今日の臨床サポート 今日の臨床サポート

著者: 山中俊祐 福井大学医学部附属病院 救急部

監修: 林寛之 福井大学医学部附属病院

著者校正/監修レビュー済:2024/04/17
参考ガイドライン:
  1. 日本脳神経外科学会:頭部外傷治療・管理のガイドライン(第4版)2019
患者向け説明資料

改訂のポイント:
  1. 定期レヴューを行い、高齢者の頭蓋内血種の外科的対応についてのリスク分類図を追加、典型例を追記した。
 

概要・推奨   

  1. 頭部外傷患者には経時的なGCSの評価が必要である(推奨度1)
  1. 頭部外傷後のけいれん発作は長期的予後を予測しないが、早期に2次的脳傷害を起こす可能性がある。適応によっては、早期(受傷1週間以内)の抗けいれん薬予防的投与を検討する(推奨度2)
  1. 頭部外傷は救急外来を訪れる疾患としてコモンである。そのなかでも、GCS14~15の軽症頭部外傷が約8割を占める(推奨度1)
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病態・疫学・診察 

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 本稿で論ずる軽症頭部外傷の対象患者は、以下のすべてを満たすものである[1]
  1. 非穿通性頭部外傷
  1. 救急外来受診が外傷後24時間以内
  1. 救急外来受診時のGCS 14~15(JATEC 2016年改訂版ではこの条件のみ)
  1. 年齢16歳以上
  1. 多発外傷ではなく、頭部のみの外傷
  1. なお、頭部外傷治療・管理のガイドライン(第4版)では受診時のGCSスコア13~15、またはJapan coma scale 0~3を軽症頭部外傷としている[2]
  1. 米国では、頭部外傷により救急外来を受診する患者は年間100万人以上に及ぶ。その80%は「軽症」であるとされ、その原因は転倒と交通外傷である[3][4]
  1. 成人の頭部外傷の患者層では、15~24歳の男性および65歳以上の女性が多い[5]
  1. 救急外来を受診するGCS 15の頭部外傷患者のうち、多ければ15%が頭部CTに急性の所見があり、さらにその1%以下が脳神経外科的介入を要する[1]
  1. 後遺症の定義にもよるが、軽症頭部外傷患者の5~15%は受傷1年後に何らかの機能障害を持つ[6]
  1. 脳震盪は「脳全体が揺り動かされたことにより生ずる意識消失、健忘や精神心理学的異常、頭痛、めまい、不安定感などの身体的自覚症状を主とする一過性の脳機能障害」[7]とされ、厳密には形態的変化を意味する軽症頭部外傷とは異なる。
  1. 臨床家にとってのチャレンジは、軽症頭部外傷患者のなかから、急性頭蓋内傷害(頭蓋骨骨折、クモ膜下出血、硬膜外出血、硬膜下出血、脳内出血、脳挫傷)を同定するとともに、安全に帰宅できる患者も同定することである。
 
  1. 頭部外傷患者には経時的なGCSの評価が必要である(推奨度1)
  1. 1974年にTeasdaleらによって開発されたGlasgow Coma Scale (GCS)は、本来、昏睡患者の神経学的所見を経時的に評価するためのツールであり、軽症や中等症の頭部外傷の評価に使用されるものではない。
  1. さらに1回だけのGCSの評価は、頭部外傷後の脳実質損傷の評価には不十分であることがわかっている。
  1. 一方で、GCSが高いまま推移する場合やGCSが改善する場合には、その予後が良好であることも示唆されている。
  1. 頭部外傷患者には経時的なGCSの評価が必要である。
 
  1. 頭部外傷は救急外来を訪れる疾患としてコモンである。そのなかでも、GCS14~15の軽症頭部外傷が約8割を占める。
  1. 全米の救急外来を受診する頭部外傷患者は、年間110万人と推定されている[3]。その多くは15~24歳の若年であるが、同様のピークが5歳以下の小児と85歳以上の高齢者にも存在する[4]。頭部外傷はGCSを利用して分類されることが多く、以下のように分類される。
  1. 重症:GCS 8以下
  1. 中等症:GCS 9~13
  1. 軽症:GCS 14~15
  1. それぞれの頻度は10%、10%、80%と推定されている。
問診・診察のポイント  
  1. 常にABCの評価から評価を開始する。

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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
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(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
山中俊祐 : 未申告[2024年]
監修:林寛之 : 講演料((株)メディカ出版),原稿料((株)羊土社)[2024年]

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