今日の臨床サポート 今日の臨床サポート

著者: 川越信 かわごえ小児科クリニック

監修: 五十嵐隆 国立成育医療研究センター

著者校正/監修レビュー済:2024/03/21
参考ガイドライン:
  1. 日本小児呼吸器学会、小児の咳嗽診療ガイドライン2020
  1. 日本小児呼吸器学会日本小児感染症学会:小児呼吸器感染症診療ガイドライン2022
患者向け説明資料

改訂のポイント:
  1. ガイドラインの改訂に伴い小児市中肺炎重症度分類を変更した。
  1. 咳嗽の状況を保護者にスマートホンの動画機能を使用して記録してもらう。
  1. 夜間に悪化しやすいクループ症候群、百日咳など特異的咳嗽を認める場合に有用である。

概要・推奨   

  1. 小児における急性咳嗽の原因の多くはウイルス性上気道炎であり、特に検査を必要としない(推奨度1)
  1. 夜間咳嗽があるかを問診することは大切である(推奨度2)
  1. 肺炎の重症度を評価するのに役立つ臨床指標は多呼吸と努力性呼吸の有無である(推奨度2)
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病態・疫学・診察 

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 咳・喘鳴(ぜんめい)の原因は多岐にわたる。
  1. 呼吸困難のフローチャート:アルゴリズム
  1. 上気道閉塞のフローチャート:アルゴリズム
  1. 幅広い年齢でみられる疾患:アルゴリズム
  1. 新生児・乳児期でみられる疾患:アルゴリズム
  1. 幼児期でみられる疾患:アルゴリズム
  1. 学童・思春期でみられる疾患:アルゴリズム
  1. 年齢・基礎疾患の有無を考慮し、病歴の詳細な聴取により鑑別診断を行い、検査は必要最低限とする。
  1. 小児慢性咳嗽の代表的疾患とフローチャート:アルゴリズム
  1. 吸気性喘鳴のフローチャート:アルゴリズム
  1. 呼気性喘鳴のフローチャート:アルゴリズム
  1. 呼吸器疾患以外の原因で症状を呈することを念頭に置きながら診療にあたる。
  1. 喘鳴・呼吸困難時には治療が優先される場合がある。
  1. 乳幼児では自覚症状を訴えることができないため、他覚的所見(多呼吸・陥没呼吸・呻吟など)に注意し重症度を評価する。
 
乳幼児で呼吸困難を疑う症状・所見

乳幼児では自覚症状を訴えることが難しく、他覚症状より呼吸状況を把握することが重要。
経過や児の様子について、家族からしっかり問診をとることも大切である。

出典

著者提供
 
  1. 肺炎の重症度を評価するのに役立つ臨床指標は努力性呼吸の有無である(推奨度2JS/CS)(参考文献:[1][2]
  1. 肺炎の重症度評価は、日本小児呼吸器学会が示すガイドラインがある。
  1. システマティックレビューにおいて、肺炎の重症度評価には努力性呼吸の有無が重要なことが示されている。
  1. 肺炎に限らず、呼吸器症状を診察する場合は呼吸数と努力性呼吸に注意することが大切である。
 
小児市中肺炎の重症度分類

肺炎以外でも呼吸障害の重症度評価には、呼吸数・努力性呼吸の有無が臨床所見として大切である。

出典

小児呼吸器感染症診療ガイドライン作成委員会:小児呼吸器感染症診療ガイドライン2022. P14, 表5-1、協和企画、2022
 
  1. 小児の咳嗽についてはエビデンスが乏しい(推奨度1G)(参考文献:[3]
  1. 小児の咳嗽については疫学・診断・治療についてのエビデンスが乏しい。治療は咳嗽の原因に応じて行うべきであるが、原因不明のまま治療を行わざるえないこともある。その場合、治療の効果をフォローすることが大切である。咳嗽は小児ではありふれた主訴であるが、児だけでなく保護者のQOLに影響を及ぼす。保護者の不安をとることも大切である。
 
Summary of Recommendations

出典

Anne B Chang, William B Glomb, )
Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.
Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):260S-283S. doi: 10.1378/chest.129.1_suppl.260S.
Abstract/Text OBJECTIVES: To review relevant literature and present evidence-based guidelines to assist general and specialist medical practitioners in the evaluation and management of children who present with chronic cough.
METHODOLOGY: The Cochrane, MEDLINE, and EMBASE databases, review articles, and reference lists of relevant articles were searched and reviewed by a single author. The date of the last comprehensive search was December 5, 2003, and that of the Cochrane database was November 7, 2004. The authors' own databases and expertise identified additional articles.
RESULTS/CONCLUSIONS: Pediatric chronic cough (ie, cough in children aged <15 years) is defined as a daily cough lasting for >4 weeks. This time frame was chosen based on the natural history of URTIs in children and differs from the definition of chronic cough in adults. In this guideline, only chronic cough will be discussed. Chronic cough is subdivided into specific cough (ie, cough associated with other symptoms and signs suggestive of an associated or underlying problem) and nonspecific cough (ie, dry cough in the absence of an identifiable respiratory disease of known etiology). The majority of this section focuses on nonspecific cough, as specific cough encompasses the entire spectrum of pediatric pulmonology. A review of the literature revealed few randomized controlled trials for treatment of nonspecific cough. Management guidelines are summarized in two pathways. Recommendations are derived from a systematic review of the literature and were integrated with expert opinion. They are a general guideline only, do not substitute for sound clinical judgment, and are not intended to be used as a protocol for the management of all children with a coughing illness. Children (aged <15 years) with cough should be managed according to child-specific guidelines, which differ from those for adults as the etiologic factors and treatments for children are sometimes different from those for adults. Cough in children should be treated based on etiology, and there is no evidence for using medications for the symptomatic relief of cough. If medications are used, it is imperative that the children are followed up and therapy with the medications stopped if there is no effect on the cough within an expected time frame. An evaluation of the time to response is important. Irrespective of diagnosis, environmental influences and parental expectations should be discussed and managed accordingly. Cough often impacts the quality of life of both children and parents, and the exploration of parental expectations and fears is often valuable in the management of cough in children.

PMID 16428719
問診・診察のポイント  
  1. 診察室に入ってくる様子、呼吸様式など視診により緊急性の有無を判断する。

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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
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(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
川越信 : 特に申告事項無し[2024年]
監修:五十嵐隆 : 特に申告事項無し[2025年]

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咳・喘鳴・呼吸困難(小児科)

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