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分娩時の胎児機能不全

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著者: 大口昭英 自治医科大学附属病院総合周産期母子医療センター

監修: 金山尚裕 静岡医療科学専門大学校

著者校正/監修レビュー済：2024/09/18
参考ガイドライン：
  1. 日本産科婦人科学会、日本産婦人科医会：産婦人科診療ガイドライン産科編2023
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 『産婦人科診療ガイドライン産科編2023』に基づき、以下について改訂を行った。
  1. 胎児機能不全の際に、子宮底圧迫法を単独で実施する場合の条件が記載された。
  1. 心拍数モニタリングのコンピューターによる解析についての見解が追加された。

概要・推奨   

  1. 胎児心拍数基線（FHR baseline）と基線細変動（baseline variability）が正常であり、一過性頻脈があり、かつ一過性徐脈がないとき、胎児健常性（well-being）が保たれていると判断する（推奨度1、J）。
  1. 基線細変動、心拍数基線、一過性徐脈の組み合わせに基づいた胎児心拍数波形のレベル分類の3～5（異常波形軽度、中等度、高度）の場合、「胎児機能不全」と診断する（推奨度1、J）。
  1. 分娩中の胎児健常性（well-being）および陣痛の評価は、判読の訓練を受けた医療従事者（医師、助産師、看護師）が定期的に行う（推奨度1、J）。
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胎児心拍数波形のレベル分類
基線細変動正常例
基線細変動減少例
基線細変動消失例
基線細変動増加例
サイナソイダルパターン
胎児心拍数波形分類に基づく対応と処置（主に32週以降症例に関して）
早発一過性徐脈
遅発一過性徐脈
変動一過性徐脈

病態・疫学・診察 

疾患情報（疫学・病態）  
  1. 胎児機能不全は、妊娠中あるいは分娩中に胎児の状態を評価する臨床検査において「正常ではない所見」が存在し、胎児が健康であることに確信をもてない場合をいう。ただし、本解説は、分娩時の胎児機能不全に焦点をあてたものである。
  1. 胎児心拍数基線（FHR baseline）と基線細変動（baseline variability）が正常であり、一過性頻脈があり、かつ一過性徐脈がないとき、胎児健常性（well-being）が保たれていると判断する[1][2]。
  1. 基線細変動、心拍数基線、一過性徐脈の組み合わせに基づいた胎児心拍数波形のレベル分類の3～5（異常波形軽度、中等度、高度）の場合、「胎児機能不全」と診断する[3]。
 
胎児心拍数波形のレベル分類
画像

レベル1～5に分かれる。
 
*岡井崇,ほか. 委員会提案. 胎児心拍数波形の分類に基づく分娩時胎児管理の指針（2010年版）. 日産婦誌. 2010;62:2068-2073より引用

出典

日本産科婦人科学会／日本産婦人科医会編集・監修：産婦人科診療ガイドライン―産科編2023、p.234 表1、2023
 
  1. 分娩中にレベル3ないしレベル4が持続する場合、分娩進行速度と分娩進行度（子宮口開大ならびに児頭下降度で判断）も加味し、定期的に「経腟分娩続行の可否」について判断する。
 
胎児心拍数波形分類に基づく対応と処置（主に32週以降症例に関して）
画像

妊娠32週以降で適応される。対応はA～Dの4つに分類される。
 
*岡井崇,ほか. 委員会提案. 胎児心拍数波形の分類に基づく分娩時胎児管理の指針（2010年版）. 日産婦誌. 2010;62:2068-2073より引用

出典

日本産科婦人科学会／日本産婦人科医会編集・監修：産婦人科診療ガイドライン―産科編2023、p.236 表3、2023
 
  1. 分娩中にレベル5となった場合、新生児蘇生の準備をしつつ、可及的速やかに急速遂娩を行う。
  1. 分娩中にレベル3ないしレベル4が持続する状況において、「経腟分娩困難」と判断した場合にはなるべく早期に緊急帝王切開を行う。
問診・診察のポイント  
  1. 分娩第1期には分娩監視装置を一定時間（20分以上）装着して胎児心拍数陣痛図を記録する。

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文献 

周産期委員会：胎児の総合評価に関する小委員会報告（委員長岡井崇）．日産婦誌2007；59：1159-1165.
周産期委員会：胎児機能不全の診断基準の作成と検証に関する小委員会報告（委員長岡井崇）．日産婦誌2008；60：1220-1221.
岡井崇,池田智明,瓦林達比古他：周産期委員会．委員会提案．胎児心拍数波形の分類に基づく分娩時胎児管理の指針（2010年版）．日産婦誌2010；62：2068-2073.
Williams KP, Galerneau F.
 Fetal heart rate parameters predictive of neonatal outcome in the presence of a prolonged deceleration.
Obstet Gynecol. 2002 Nov;100(5 Pt 1):951-4. doi: 10.1016/s0029-7844(02)02240-8.
Abstract/Text OBJECTIVE: To correlate the presence of baseline variability and the duration of a prolonged deceleration/bradycardia in intrapartum fetal heart rate (FHR) tracings with the development of neonatal acidemia.
METHODS: We identified 186 patients with term gestations who had continuous electronic fetal monitoring for at least 2 hours before delivery, with an identified bradycardia during that period. Each patient had umbilical artery cord analysis done and delivery within 30 minutes of that bradycardia. One investigator blinded to the cord gas outcome reviewed the last 2 hours of the tracing using the National Institute of Child Health and Human Development guidelines for FHR monitoring. We assessed the presence or absence of variability before the bradycardia and recovery or no recovery of the bradycardia and placed the patients into four groups. Group 1 (128 patients) with normal variability and recovery, group 2 (40 patients) with normal variability and no recovery, group 3 (nine patients) with decreased variability and recovery, and group 4 (nine patients) with decreased variability and no recovery. We compared the incidence of neonatal acidosis defined as a pH of less than 7.0 at birth among the four groups. The relationship between the various groups was assessed using analysis of variance and the chi(2) test. In addition, a multiple logistic regression model was developed with the parameters of amplitude and recovery used to predict pH at birth.
RESULTS: The presence of decreased variability and no recovery of the FHR of a bradycardia was associated with the lowest pH 6.83 +/- 0.16 and a 78% incidence of significant acidosis. Decreased variability before FHR bradycardia was the FHR parameter significantly correlated with low pH.
CONCLUSION: The most significant factor predicting the development of pathologic neonatal acidemia and indicating the need for urgent delivery in the presence of a bradycardia is decreased variability before the bradycardia.
PMID 12423859
Sadaka A, Furuhashi M, Minami H, Miyazaki K, Yoshida K, Ishikawa K.
 Observation on validity of the five-tier system for fetal heart rate pattern interpretation proposed by Japan Society of Obstetricians and Gynecologists.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Dec;24(12):1465-9. doi: 10.3109/14767058.2011.621999. Epub 2011 Oct 17.
Abstract/Text OBJECTIVE: To evaluate the five-tier classification of fetal heart rate (FHR) tracings recently proposed by Japan Society of Obstetricians and Gynecologists (JSOG).
METHODS: The database between January and June 2009 was reviewed for women in active labor at ?36 + 0 gestational weeks, with singleton fetuses in cephalic presentation and with umbilical artery blood gas analyses. Continuous FHR tracings were assessed according to the five-tier classification proposed by JSOG, where level 1 is normal, level 2 is subnormal and levels 3?5 are abnormal patterns.
RESULTS: A total of 341 parturient women were eligible for this study protocol. The median (range) of the levels in the first and the second stage of labor were 1 (1-4) and 2 (1-4), respectively (p < 0.001). Both pH and base excess of umbilical artery decreased with higher levels of FHR tracings interpretation (p < 0.01). Interventions resulting in delivery were more necessary in the first stage of labor than in the second stage of labor in cases of levels 3 and more.
CONCLUSIONS: Five-tier system for FHR tracing interpretation proposed by JSOG intercorrelates with the fetal acid-base balance well. Categorization of FHR tracings by uniform diagnostic criteria will be useful to standardize therapeutic strategy by sharing common perception among obstetrical staff.
PMID 21923306
INFANT Collaborative Group.
 Computerised interpretation of fetal heart rate during labour (INFANT): a randomised controlled trial.
Lancet. 2017 Apr 29;389(10080):1719-1729. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30568-8. Epub 2017 Mar 21.
Abstract/Text BACKGROUND: Continuous electronic fetal heart-rate monitoring is widely used during labour, and computerised interpretation could increase its usefulness. We aimed to establish whether the addition of decision-support software to assist in the interpretation of cardiotocographs affected the number of poor neonatal outcomes.
METHODS: In this unmasked randomised controlled trial, we recruited women in labour aged 16 years or older having continuous electronic fetal monitoring, with a singleton or twin pregnancy, and at 35 weeks' gestation or more at 24 maternity units in the UK and Ireland. They were randomly assigned (1:1) to decision support with the INFANT system or no decision support via a computer-generated stratified block randomisation schedule. The primary outcomes were poor neonatal outcome (intrapartum stillbirth or early neonatal death excluding lethal congenital anomalies, or neonatal encephalopathy, admission to the neonatal unit within 24 h for ≥48 h with evidence of feeding difficulties, respiratory illness, or encephalopathy with evidence of compromise at birth), and developmental assessment at age 2 years in a subset of surviving children. Analyses were done by intention to treat. This trial is completed and is registered with the ISRCTN Registry, number 98680152.
FINDINGS: Between Jan 6, 2010, and Aug 31, 2013, 47 062 women were randomly assigned (23 515 in the decision-support group and 23 547 in the no-decision-support group) and 46 042 were analysed (22 987 in the decision-support group and 23 055 in the no-decision-support group). We noted no difference in the incidence of poor neonatal outcome between the groups-172 (0·7%) babies in the decision-support group compared with 171 (0·7%) babies in the no-decision-support group (adjusted risk ratio 1·01, 95% CI 0·82-1·25). At 2 years, no significant differences were noted in terms of developmental assessment.
INTERPRETATION: Use of computerised interpretation of cardiotocographs in women who have continuous electronic fetal monitoring in labour does not improve clinical outcomes for mothers or babies.
FUNDING: National Institute for Health Research.

Copyright © 2017 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an Open Access article under the CC BY license. Published by Elsevier Ltd.. All rights reserved.
PMID 28341515
Steer PJ, Kovar I, McKenzie C, Griffin M, Linsell L.
 Computerised analysis of intrapartum fetal heart rate patterns and adverse outcomes in the INFANT trial.
BJOG. 2019 Oct;126(11):1354-1361. doi: 10.1111/1471-0528.15535. Epub 2018 Dec 7.
Abstract/Text OBJECTIVE: To assess if a computerised decision support system reliably identified abnormal fetal heart rate (FHR) patterns in fetuses with adverse neonatal outcomes in the INFANT trial, and whether its use reduced substandard care.
DESIGN: Prospective cohort study within a randomised controlled trial.
SETTING: Twenty-four maternity units in the UK and Ireland.
POPULATION OR SAMPLE: A total of 46 614 labours between January 6 2010 and August 31 2013 in the INFANT trial.
METHODS: Panel review of intrapartum and neonatal care in infants with adverse outcome, and an assessment of the effectiveness of computerised interpretation of fetal heart rate in reducing substandard care. Descriptive analysis of other factors associated with adverse outcome.
MAIN OUTCOME MEASURES: Incidence and detection rate of abnormal fetal heart rate patterns, other characteristics associated with perinatal adverse outcome, and frequency of substandard care.
RESULTS: Computer interpretation of FHR patterns was deemed to be completely valid in only 24 of 71 (33.8%) cases of adverse outcome. On a scale of 0-10 (completely invalid to completely valid), 28 cases (39.4%) had a score of 6 or less, mainly due to lack of recognition of decelerations (15 cases), or reduced variability (seven cases), or failure to recognise tachysystole (five cases). There were multiple associated factors that modified the clinical assessment of FHR patterns. There was substandard care in 45/71 cases (63%).
CONCLUSION: A significant proportion of abnormal fetal heart rate patterns were not detected accurately by computer analysis, and its use did not reduce the incidence of substandard care.
FUNDING: UK National Institute for Health Research Health Technology Assessment Programme (project number 06.38.01).
TWEETABLE ABSTRACT: Improved recognition of abnormal fetal heart rate patterns is insufficient to reduce the incidence of substandard care.

© 2018 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
PMID 30461166
薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
（詳細はこちらを参照）
著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
大口昭英 : 特に申告事項無し[2025年]
監修：金山尚裕 : 特に申告事項無し[2025年]

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