今日の臨床サポート 今日の臨床サポート

著者: 眞島任史 日本医科大学付属病院 整形外科

監修: 酒井昭典 産業医科大学 整形外科学教室

著者校正/監修レビュー済:2023/08/02
患者向け説明資料

改訂のポイント:
  1. 『変形性膝関節症診療ガイドライン2023』の発刊に伴い改訂を行なった。
  1. 「概要・推奨」に新ガイドラインのBackground question、Clinical questionについて紹介している。
  1. 新ガイドラインの特徴は以下の通りである。
  1. 今回のガイドラインは海外のガイドラインを日本の現状と比較し適合化させた前回のものと異なり、あらたにクリニカルクエスチョンを作成している。
  1. クリニカルクエスチョン作成に当たっては、学会員だけでなく一般市民から「変形性膝関節症について何が知りたいか」の質問・要望事項を受けて作成した。海外のガイドラインは多くが内科系の医療者によって作成されたものであるが、本ガイドラインは手術を含めた実際の治療にあたる整形外科医が作成したという点で意義がある。
  1. 参考資料としてサプリメントや多血小板血漿(PRP)療法に関して記載されている。

概要・推奨   

  1. 『変形性膝関節症診療ガイドライン2023』では変形性膝関節症に関する国内外の文献を渉猟しランダム化比較試験のような質の高い研究データを、出版バイアスのようなデータの偏りを限りなく除き分析を行った。病態、自然経過、リスク因子、発症機序や診断に関する10のBackground questionと15のClinical questionからなる。推奨度1と推奨度2のClinical questionの要約を以下に記載する。
  1. 推奨度1:
  1. 変形性膝関節症に対して教育と生活習慣についての指導プログラムは有効である(エビデンスの強さB)
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病態・疫学・診察 

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 日本における膝関節痛の有訴率は15%程度である[1]
  1. 55歳以上の人口の25%は膝痛を持っているという海外の調査もある[2]
  1. 疼痛を有する症候性変形性膝関節症は1000万人に上ると推定されている[3]
  1. 50歳以上の内側半月板の症状を呈する患者の3.4%が特発性膝関節骨壊死であったとの報告がある[4]
  1. 化膿性関節炎や結核性関節炎の頻度は少ないが、診断が遅れると治療に難渋するので必ず否定しなければならない。
  1. 関連痛や動脈病変は見落とされることが多いので、注意を要する。
 
関連画像:
  1. 中高年の膝痛の原因は、主なものに変形性膝関節症、関節リウマチ、化膿性関節炎、結晶沈着性関節炎(痛風、偽通風)、膝関節骨壊死(特発性膝関節顆部骨壊死[5])、結核性関節炎、半月板損傷、関節遊離体、神経病性関節症、脆弱性骨折 、腱・靭帯付着部炎、骨腫瘍、転移性骨腫瘍、閉塞性動脈硬化症、股関節・腰椎疾患による関連痛などがある。
  1. 変形性膝関節症のX線分類例としてKellgren-Lawrence分類がある[6]
 
変形性膝関節症のX線分類(Kellgren-Lawrence分類)

Gradeが進んでいる症例で、ADLの障害が強ければ手術治療を考慮する。
a:Grade 0
b:Grade 1
c:Grade 2
d:Grade 3
e:Grade 4

出典

著者提供
 
変形性膝関節症のX線分類(Kellgren-Lawrence分類)

Gradeが進んでいる症例で、ADLの障害が強ければ手術治療を考慮する。

出典

著者提供
 
関節リウマチの膝の典型的X線写真

変形性関節症は骨増殖性変化が主体で、内側もしくは外側どちらか一方の関節裂隙の狭小化である。関節リウマチは骨萎縮が主体であり、内側・外側両方の関節裂隙が狭小化する。

出典

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偽痛風のX線写真

半月板の石灰化を伴うことがある

出典

著者提供
 
内側半月板後節の断裂

MRI画像(a)と関節鏡視下縫合術の内視鏡写真(b)。MRI画像の矢印は断裂部位を示す。

出典

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  1. 神経病性関節症:<図表>
  1. 脛骨近位の脆弱性骨折:<図表>
  1. 骨巨細胞腫:<図表>
  1. 骨巨細胞腫(Giant Cell Tumor)のCT画像:<図表>
 
  1. 特発性膝関節骨壊死
  1. 病歴:75歳女性
    誘因なく2週間前から右膝痛出現。強い夜間痛を訴える。
  1. 診察:膝屈曲位で大腿骨内側顆に圧痛を認めた。
  1. 診断のためのテストとその結果:単純X線写真では内側関節裂隙の狭小化を認め軽度の変形性膝関節症である。
  1. 治療:NSAIDsを投与し、MRIの予約を行った。
  1. 転帰:MRIでは大腿骨内側顆の骨壊死であった。足底挿板を装用させ、NSAIDsで保存加療した。
  1. 追記:若く活動性が高ければ高位脛骨骨切り術の適応になる。変形性関節症が強い場合には人工膝関節置換術の適応になる。
 
特発性膝関節骨壊死

a:膝関節単純X線写真正面像。骨壊死ははっきりしない。
b:膝関節単純X線写真側面像
c:上図a, bのMRI前額断。壊死の範囲が明らかである。
d:上図a, bのMRI矢状断。壊死の範囲が明らかである。

出典

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問診・診察のポイント  
問診:
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
眞島任史 : 特に申告事項無し[2025年]
監修:酒井昭典 : 講演料(旭化成ファーマ(株),帝人ヘルスケア(株))[2025年]

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中高年者の膝関節痛(診察手順含む)

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