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心臓突然死の予防

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著者: 池主雅臣 新潟大学 保健学科 検査技術科学専攻

監修: 今井靖 自治医科大学 薬理学講座臨床薬理学部門・内科学講座循環器内科学部門

著者校正/監修レビュー済：2023/03/08
参考ガイドライン：
  1. 日本循環器学会/日本不整脈心電学会合：2022年改訂版 不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン
  1. 日本循環器学会/日本不整脈心電学会合：2021年 JCS/JHRS ガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈非薬物治療
  1. 日本循環器学会/日本不整脈心電学会合：2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン
  1. 日本循環器学会/日本心不全学会：心筋症診療ガイドライン（2018年改訂版）
  1. 日本循環器学会：遺伝性不整脈の診療に関するガイドライン（2017年改訂版）
  1. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) expert consensus on risk assessment in cardiac arrhythmias: use the right tool for the right outcome, in the right population
  1. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 「2022年改訂版 不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン」を含む最近のガイドラインに従って全面的な改定を行った。

概要・推奨   

  1. 心室細動と心室頻拍、心停止の既往、突然死の家族歴は心臓突然死の重要な危険因子であり、病歴・問診で確認する（推奨度1）。
  1. 心臓突然死との関連がある冠動脈危険因子として、高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙があり、病歴・問診で確認する（推奨度1）。
  1. 心臓突然死と関連する病態に心房細動、腎機能障害が知られており、病歴・問診・基本検査で確認する（推奨度1）。
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心室細動の心電図
心臓突然死の予知に活用される指標
冠動脈疾患にともなう持続性VT、VF に対するICD 適応の推奨とエビデンスレベル
非虚血性心筋症にともなう持続性VT、VF に対するICD 適応の推奨とエビデンスレベル
冠動脈疾患患者に対するICD 一次予防適応の推奨とエビデンスレベル
非虚血性心筋症患者に対するICD 一次予防適応の推奨とエビデンスレベル
EPS の不整脈診断とリスク評価に関する推奨とエビデンスレベル
不整脈患者の遺伝学的検査に関する推奨とエビデンスレベル
失神の診断に関する推奨とエビデンスレベル
心原性失神のリスク所見

まとめ 

疾患情報（疫学・病態）  
  1. 突然死は「急性の症状が発症した後、1時間以内に突然意識喪失を来す心臓に起因する内因死」と定義される。
  1. 心臓突然死は、心臓病が病因と推定される急性徴候の出現から24時間以内（もしくは1時間以内）の予期せぬ死亡と定義される。
  1. 心臓突然死予防法を単一のアルゴリズムにまとめることはできない。専門医は器質的心疾患の有無と種類、心機能の評価を行い、背景にある疾患と病態に応じて治療と再発予防（突然死の予防）を行う。
  1. 総務省消防庁の統計解析によると、2018 年度に救急搬送された心停止患者は127,718人で、そのうち心原性心停止の発生数は79,400人（62％）、男女比は57％ vs 43％であった。
  1. わが国における心原性心停止の原疾患内訳は、虚血性疾患が50～60％、心筋症が30～35％で、遺伝性不整脈疾患の占める割合は10％以内である。一方、ICDまたは両心室ペーシング機能付き植込み型除細動器（CRT-D）治療が行われた症例の原疾患内訳は、虚血性心疾患が31％、心筋症（拡張型心筋症[DCM]、肥大型心筋症[HCM]、不整脈原性右室心筋症[ARVC]）は38％で、遺伝性不整脈が11％程度を占めている。
  1. 米国における心臓突然死は年間20～45万人、欧州では30万人程度とされる．欧米における原疾患は冠動脈疾患が80％と大多数を占める。
  1. ホルター心電図は心臓疾患を有する（または疑われる）症例に行われるため、ホルター心電図記録中の突然死を健常例の突然死に置き換えることはできないが、突然死の原因を分析する有力な手がかりとなる。わが国のホルター記録中の突然死調査委員会と八木研究では、ホルター心電図検査中に偶発的に突然死を生じた79症例（50～85歳）を分析して、突然死の原因となった不整脈は頻脈性心室不整脈が58例（心室細動；34例、心室頻拍から心室細動への移行；19例、Torsade de Pointes；5例）、徐脈からやがて心静止に移行したものが21例みられたと報告している。同様の結果は、日本ホルター・ノンインベイシブ心電学研究会が行った132例の研究でも報告されている。
 
  1. 心臓突然死の主要原因は心室頻拍・心室細動であり、次いで徐脈性不整脈（心静止、房室ブロックなど）が重要な原因である。（参考文献：[1]）
  1. まとめ：ホルター心電図記録中に突然死を生じた症例（または蘇生救命された症例）の解析で、心室不整脈が73％、徐脈性不整脈は27％に認められた。心室不整脈で突然死に至る症例の特徴に、高齢（advanced age）とイベント前のST上昇が挙げられた。
  1. 代表事例：ホルター心電図記録中に突然死を生じた症例（または蘇生救命された症例）を41施設から132症例集積して解析が行われた。イベントの原因として心室不整脈が73％、徐脈性不整脈が27％の症例に認められた。心室不整脈では心室頻拍から心室細動へ移行した事例45％、心室細動として発症した事例が17％、以下Torsade de Pointes（TdP）7％、心室頻拍4％であった。徐脈性不整脈は心静止が20％、房室ブロックは7％であった。心室不整脈の約40％は蘇生手技によって、または自然に基本調律に復した。基本調律への復帰は基礎心疾患のみられない若い症例、TdPの症例で多かった。心室不整脈で突然死に至る症例の特徴に、高齢（advanced age）とイベント前のST上昇が挙げられた。
  1. 結論：心臓突然死の主要原因は心室頻拍・心室細動で、次いで徐脈性不整脈が重要である。突然死に至る心室不整脈発症には心筋虚血の関与が疑われる。
問診・診察のポイント  
  1. 心室細動、持続性心室頻拍、心停止の既往は突然死のハイリスクを意味する。

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薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
（詳細はこちらを参照）
著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
池主雅臣 : 特に申告事項無し[2024年]
監修：今井靖 : 未申告[2024年]

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