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鎮痛・解熱薬（薬理）

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著者: 松浦誠 岩手医科大学 薬学部 臨床薬学講座 地域医療薬学分野

監修: 中原 保裕 （有）ファーマシューティカルケア研究所

著者校正/監修レビュー済：2024/11/27
参考ガイドライン：
  1. WHO（世界保健機関）：WHO方式がん疼痛治療法2018改訂
  1. 日本緩和医療学会：がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（2020年版）
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 定期レビューを行い、下記の点を加筆・修正した。
  1. 販売中止となった医薬品を削除した。
  1. 2024年10月8日、アスピリン、非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）について添付文書改定が行われ、注意喚起がなされている。
  1. アスピリンおよび非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）について添付文書の「重大な副作用」の項に「心筋梗塞、脳血管障害等の心血管系血栓塞栓性」事象が追加された。
  1. 低用量アスピリン製剤を除くNSAIDsについて、添付文書の「特定の背景を有する患者に関する注意」の妊婦の項に、「シクロオキシゲナーゼ阻害剤（全身作用を期待する製剤）を妊娠中期の妊婦に使用し、胎児の動脈管収縮が起きたとの報告がある」の追記がなされた。

概要・推奨   

  1. 鎮痛薬には、アセトアミノフェン、NSAIDs（アントラニル酸系・サリチル酸系・ピリン系・アリール酢酸系・塩基性・プロピオン酸系・オキシカム系・コキシブ系・ブコローム・ジメトチアジン）、麻薬性鎮痛薬（アヘンアルカロイド：モルヒネ、コデイン、ジヒドロコデイン、オキシコドン、ヒドロモルフォン）、合成麻薬性鎮痛薬（フェンタニル、レミフェンタニル、メサドン、タペンタドール、ペチジン）、非麻薬性鎮痛薬（トラマドール、ペンタゾシン、ブプレノルフィン）、神経性疼痛緩和薬、ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液などが存在する。
  1. また、片頭痛に対しては、急性期治療薬（カフェイン、トリプタン系薬、5-HT1F受容体作動薬[ジタン系]）、予防薬が存在する。
  1. 麻薬性鎮痛薬、合成麻薬性鎮痛薬、モルヒネ様活性を有する内因性、合成ペプチド類をオピオイド（Opioid）という。
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片頭痛発生のメカニズムと薬の作用点
持続皮下注射の実際
テルモTE361PCA
ディスポーザル持続注入ポンプ
高機能型PCAポンプ（CADD-Legacy PCAポンプ）
片頭痛治療に用いるセロトニン受容体作動薬の特徴
片頭痛治療薬のメカニズム

総論 

疼痛医療の基本  
  1. 疼痛医療の基本として、下記のWHO方式がある[1]。ただし、病状が進行すると経口投与が困難となることも少なくないため、貼付薬（経皮投与）、坐薬（直腸内投与）、持続皮下注射、持続静脈注射などの経口以外の投与経路も考えておく必要がある。
  1. 薬物の種類、剤形の特徴を理解し、患者に合わせて選択する。
  1. 2018年の「WHO方式がん疼痛治療法」でby the ladderは削除された。
  1. できるだけ経口薬を選択する（by the mouth）。
  1. 痛みが起きる前に定期的に使用する（by the clock）。
  1. それぞれの患者ごとに投与量を調整する（for the individual）。
  1. 副作用対策、レスキューの設定、鎮痛補助薬の投与などの細かい設定を行う（with attention to detail）。
  1. 疼痛強度が軽度（NRS3以下）の場合アセトアミノフェン、NSAIDsを用い、中等度から高度（NRS4以上）の場合は強オピオイド（モルヒネ、ヒドロモルフォン、オキシコドン、フェンタニル）を用いる。
  1. 強オピオイドの投与ができないとき、弱オピオイド（コデイン、トラマドール）を用いる。

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文献 

World Health Organization: WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents.
Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration; Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, Baron JA, Bombardier C, Cannon C, Farkouh ME, FitzGerald GA, Goss P, Halls H, Hawk E, Hawkey C, Hennekens C, Hochberg M, Holland LE, Kearney PM, Laine L, Lanas A, Lance P, Laupacis A, Oates J, Patrono C, Schnitzer TJ, Solomon S, Tugwell P, Wilson K, Wittes J, Baigent C.
 Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials.
Lancet. 2013 Aug 31;382(9894):769-79. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60900-9. Epub 2013 May 30.
Abstract/Text BACKGROUND: The vascular and gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), including selective COX-2 inhibitors (coxibs) and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs (tNSAIDs), are not well characterised, particularly in patients at increased risk of vascular disease. We aimed to provide such information through meta-analyses of randomised trials.
METHODS: We undertook meta-analyses of 280 trials of NSAIDs versus placebo (124,513 participants, 68,342 person-years) and 474 trials of one NSAID versus another NSAID (229,296 participants, 165,456 person-years). The main outcomes were major vascular events (non-fatal myocardial infarction, non-fatal stroke, or vascular death); major coronary events (non-fatal myocardial infarction or coronary death); stroke; mortality; heart failure; and upper gastrointestinal complications (perforation, obstruction, or bleed).
FINDINGS: Major vascular events were increased by about a third by a coxib (rate ratio [RR] 1·37, 95% CI 1·14-1·66; p=0·0009) or diclofenac (1·41, 1·12-1·78; p=0·0036), chiefly due to an increase in major coronary events (coxibs 1·76, 1·31-2·37; p=0·0001; diclofenac 1·70, 1·19-2·41; p=0·0032). Ibuprofen also significantly increased major coronary events (2·22, 1·10-4·48; p=0·0253), but not major vascular events (1·44, 0·89-2·33). Compared with placebo, of 1000 patients allocated to a coxib or diclofenac for a year, three more had major vascular events, one of which was fatal. Naproxen did not significantly increase major vascular events (0·93, 0·69-1·27). Vascular death was increased significantly by coxibs (1·58, 99% CI 1·00-2·49; p=0·0103) and diclofenac (1·65, 0·95-2·85, p=0·0187), non-significantly by ibuprofen (1·90, 0·56-6·41; p=0·17), but not by naproxen (1·08, 0·48-2·47, p=0·80). The proportional effects on major vascular events were independent of baseline characteristics, including vascular risk. Heart failure risk was roughly doubled by all NSAIDs. All NSAID regimens increased upper gastrointestinal complications (coxibs 1·81, 1·17-2·81, p=0·0070; diclofenac 1·89, 1·16-3·09, p=0·0106; ibuprofen 3·97, 2·22-7·10, p<0·0001; and naproxen 4·22, 2·71-6·56, p<0·0001).
INTERPRETATION: The vascular risks of high-dose diclofenac, and possibly ibuprofen, are comparable to coxibs, whereas high-dose naproxen is associated with less vascular risk than other NSAIDs. Although NSAIDs increase vascular and gastrointestinal risks, the size of these risks can be predicted, which could help guide clinical decision making.
FUNDING: UK Medical Research Council and British Heart Foundation.

Copyright © 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved.
PMID 23726390
Chan FK, Lanas A, Scheiman J, Berger MF, Nguyen H, Goldstein JL.
 Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial.
Lancet. 2010 Jul 17;376(9736):173-9. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60673-3. Epub 2010 Jun 16.
Abstract/Text BACKGROUND: Cyclo-oxygenase (COX)-2-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and non-selective NSAIDs plus a proton-pump inhibitor (PPI) have similar upper gastrointestinal outcomes, but risk of clinical outcomes across the entire gastrointestinal tract might be lower with selective drugs than with non-selective drugs. We aimed to compare risk of gastrointestinal events associated with celecoxib versus diclofenac slow release plus omeprazole.
METHODS: We undertook a 6-month, double-blind, randomised trial in patients with osteoarthritis or rheumatoid arthritis at increased gastrointestinal risk at 196 centres in 32 countries or territories. Patients tested negative for Helicobacter pylori and were aged 60 years and older or 18 years and older with previous gastroduodenal ulceration. We used a computer-generated randomisation schedule to assign patients in a 1:1 ratio to receive celecoxib 200 mg twice a day or diclofenac slow release 75 mg twice a day plus omeprazole 20 mg once a day. Patients and investigators were masked to treatment allocation. The primary endpoint was a composite of clinically significant upper or lower gastrointestinal events adjudicated by an independent committee. Analysis was by intention to treat. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00141102.
FINDINGS: 4484 patients were randomly allocated to treatment (2238 celecoxib; 2246 diclofenac plus omeprazole) and were included in intention-to-treat analyses. 20 (0.9%) patients receiving celecoxib and 81 (3.8%) receiving diclofenac plus omeprazole met criteria for the primary endpoint (hazard ratio 4.3, 95% CI 2.6-7.0; p<0.0001). 114 (6%) patients taking celecoxib versus 167 (8%) taking diclofenac plus omeprazole withdrew early because of gastrointestinal adverse events (p=0.0006).
INTERPRETATION: Risk of clinical outcomes throughout the gastrointestinal tract was lower in patients treated with a COX-2-selective NSAID than in those receiving a non-selective NSAID plus a PPI. These findings should encourage review of approaches to reduce risk of NSAID treatment.
FUNDING: Pfizer Inc.

Copyright 2010 Elsevier Ltd. All rights reserved.
PMID 20638563
薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
（詳細はこちらを参照）
著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
松浦誠 : 特に申告事項無し[2025年]
監修：中原 保裕 : 特に申告事項無し[2025年]

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