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強直性脊椎炎（体軸性脊椎関節炎）

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著者: 多田久里守 順天堂大学医学部膠原病内科

著者: 田村直人 順天堂大学医学部膠原病内科

監修: 上阪等 千葉西総合病院 膠原病リウマチセンター

著者校正/監修レビュー済：2023/10/25
参考ガイドライン：
  1. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34.
  1. 厚生労働省難病情報センター：強直性脊椎炎（指定難病271）
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. ASAS（国際脊椎関節炎評価学会）とEULAR（欧州リウマチ学会）共同のRecommendationの新たなupdate（2022）を参照に、下記の点を加筆・修正した。
  1. 従来のNSAIDs、グルココルチコイド、従来型合成DMARDsによる治療でコントロールできない場合、TNF阻害薬、IL-17阻害薬に加えてJAK阻害薬が追加された。
  1. TNF阻害薬とIL-17阻害薬が治療として同列となり、JAK阻害薬は次の選択肢となった。
  1. 生物学的製剤（bDMARDs）の使用にあたって、関節外症状を考慮した選択が記載された。
  1. 最初のbDMARDsまたはJAK阻害薬で有効性が見られなかった場合には、診断の見直しや合併症（線維筋痛症やうつ病など）の再評価を行うこと。
  1. bDMARDsまたはJAK阻害薬で長期に寛解状態にある場合は薬剤の減量（投与間隔をあけること）を考慮しても良い。
  1. 2022年に承認されたウパダシチニブについて加筆した。

概要・推奨   

  1. 強直性脊椎炎、X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎を正しく理解する。
  1. 診断は、さまざまな臨床徴候などに基づき、除外・鑑別診断を行ってから判断する。
  1. 分類基準の基準項目は、診断の参考にはなるが、分類基準のチェックリストだけに合わせて診断してはならない。
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ASASによる炎症性腰背部痛（IBP）の基準
強直性脊椎炎の改訂ニューヨーク基準
基本的な考え方
体軸性脊椎関節炎（axSpA）のASAS分類基準
末梢性脊椎関節炎（pSpA）のASAS分類基準
推奨
ASAS/EULARによるAS治療に関する推奨（2006年）
リウマチ専門医への紹介（強直性脊椎炎または体軸性関節炎患者に関して）
体軸性脊椎関節炎（axSpA）のASAS分類基準に使用されている項目の詳細
末梢性脊椎関節炎（pSpA）のASAS分類基準に使用されている項目の詳細

分類 

脊椎関節炎（spondyloarthritis、SpA）の分類  
  1. 脊椎関節炎（spondyloarthritis: SpA）はいくつかの疾患のグループ名であり、以前は血清反応陰性脊椎関節炎（seronegative spondyloarthritis）と言われていた。
  1. SpAの特徴：
    SpAの疾患概念は、古くは関節リウマチ（RA）と区別する目的で確立された。つまり、1) 血清のリウマトイド因子（RF）は陰性である、2) RAで認められる皮下結節やその他の関節外病変は認めない、SpAがRAとは異なることが明らかになり、3) 体軸関節炎を伴う（その症状は炎症性腰背部痛）、4) 末梢性関節炎を伴う（ASでは下肢を中心に、非対称性、4カ所以下の関節炎）、5) 付着部炎・指趾炎を伴う、6) 家族性発症が認められ、HLA-B27が重要である、7) 乾癬、炎症性腸疾患、前部ぶどう膜炎などの関節外症状を認める――がSpAの特徴として知られている。
  1. ASAS（Assesment of SpondyloArthritis international Society）は、SpAを体軸病変が優位な疾患を体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis: axSpA）、末梢関節病変が優位な疾患を末梢性脊椎関節炎（peripheral spondyloarthritis: pSpA）と大きく分類した。ただし、axSpAでも末梢の関節炎をきたすこともあれば、pSpAでも体軸病変をきたすこともある。
  1. 前者のaxSpAには、強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis: AS）と「X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎（non-radiographic axial SpA: nr-axSpA）」が存在し、後者のpSpAには、乾癬性関節炎（psoriatic arthritis: PsA）、反応性関節炎（reactiv arthritis: ReA）、炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease: IBD）に伴う脊椎関節炎（IBD-SpA）、分類不能脊椎関節炎（undiffertentiated SpA: uSpA）が存在する。
  1. 注意すべきことは、pSpAは「分類名」であり、疾患名や診断名ではないので臨床の現場では区別しなければならない。これはpSpAに分類されるPsA、ReA、IBD-SpA間では、病因・病態が異なり、治療方針や治療の注意点などが異なるためである。一方、axSpAでは、“ankylosing（強直性）”というイメージの良くない言葉を外す目的から、ASを“radiographic axial SpA（r-axSpA）”と呼ぶことが欧州から提唱されている。
 
脊椎関節炎の分類
画像

参考文献：
  1. Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV, Paramore LC, Fraeman KH, Bala MV. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2006 Nov;33(11):2167-72. Epub 2006 Sep 1. PMID: 16981296.
  1. Erbil J, Espinoza LR. Nonradiographic axial spondyloarthritis background and confounding factors of this new terminology: an appraisal. Clin Rheumatol. 2015 Mar;34(3):407-11. doi: 10.1007/s10067-014-2787-8. Epub 2014 Oct 1. PMID: 25270567.
  1. Zeidler H, Amor B. The Assessment in Spondyloarthritis International Society (ASAS) classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general: the spondyloarthritis concept in progress. Ann Rheum Dis. 2011 Jan;70(1):1-3. doi: 10.1136/ard.2010.135889. PMID: 21163805.
  1. Raychaudhuri SP, Deodhar A. The classification and diagnostic criteria of ankylosing spondylitis. J Autoimmun. 2014 Feb-Mar;48-49:128-33. doi: 10.1016/j.jaut.2014.01.015. Epub 2014 Feb 16. Review. PubMed PMID: 24534717.

出典

小林茂人先生ご提供
 
  1. X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎：
    以前から用いられてきたASの分類基準は改訂ニューヨーク基準である。仙腸関節のX線所見は、この基準によってはじめてASと分類される。実際には、このX線基準を満足するには長い時間が必要になる。
  1. 生物学的製剤（bDMARDs）の効果が認識され、早期発見・早期治療の目的にてX線基準を満たさない状態のSpAが注目され、nr-axSpAと分類された。
  1. ASの改訂ニューヨーク基準のX線基準を満足しないnr-axSpAに関しては、国際的には概念や定義しかなく、診断のためのガイダンスがない。このため、厚生労働省研究班で診断のガイダンスを作成した[1]。
 
わが国におけるnr-axSpAの診断ガイダンス（厚生労働科学研究班*による）
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*：厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患政策研究事業）「強直性脊椎炎に代表される脊椎関節炎の疫学調査・診断基準作成と診療ガイドライン策定を目指した大規模多施設研究」班

出典

日本脊椎関節炎学会編：脊椎関節炎診療の手引き2020．診断と治療社、2020．p43-45, 表1.
 
  1. 重要なことは、第2項目に記載してある鑑別・除外疾患を除外することである。
  1. これまでのASの疾患スペクトラムの中に位置するが、実際には1）ASの前段階の症例、2）非定型的な症例、3）症状が軽度な症例、など特徴が指摘されている。実際には、ASと比べ女性が多い、HLA-B27保有者が少ない――などが報告されている。
  1. なお、nr-axSpAは指定難病の枠には入らない。

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文献 

Hideto Kameda, Shigeto Kobayashi, Naoto Tamura, Yuho Kadono, Kurisu Tada, Masahiro Yamamura, Tetsuya Tomita
 Non-radiographic axial spondyloarthritis.
Mod Rheumatol. 2021 Mar;31(2):277-282. doi: 10.1080/14397595.2020.1830512. Epub 2020 Oct 12.
Abstract/Text Non-radiographic axial spondyloarthritis (nr-axSpA) is a subgroup of axial spondyloarthritis (axSpA) without fulfilling the modified New York criteria of sacroiliac joint radiographs for ankylosing spondylitis (AS). AS and nr-axSpA share various demographic and clinical features and disease burden, although sex and objective inflammatory findings such as elevated serum C-reactive protein level are slightly different between AS and nr-axSpA. Recently, diagnostic guidance for nr-axSpA in Japan was proposed for epidemiological studies of a population with a low prevalence of HLA-B27 positivity and the use of molecular targeted agents suitable for the unique medical care system in Japan. A biological agent targeting interleukin-17 was approved for nr-axSpA by the Pharmaceutical and Medical Devices Agency (PMDA) in August 2020. Some other biological agents will be also available for Japanese patients with nr-axSpA in the near future.
PMID 32996809
Bennett PH, Burch TA (eds.). Population studies of the rheumatic diseases. Amsterdam: Excerpta Medica Foundation, International Congress Series: 1966,148:456-457.
Gunnstein Bakland, Jan Tore Gran, Johannes C Nossent
 Increased mortality in ankylosing spondylitis is related to disease activity.
Ann Rheum Dis. 2011 Nov;70(11):1921-5. doi: 10.1136/ard.2011.151191. Epub 2011 Jul 21.
Abstract/Text BACKGROUND: The onset of disease in ankylosing spondylitis (AS) is generally earlier than in other joint diseases, exposing patients to a prolonged burden of disease. Whether this is associated with excess mortality is still uncertain. Radiation therapy for AS has previously been shown to increase mortality. The present study investigated standardised mortality ratios, causes of death and survival predictors in a large regional cohort of patients with AS.
METHOD: A total of 677 patients with AS followed at our hospital since 1977 were matched by gender, age and postal area to three controls from the general population and standardised mortality rates (SMRs) were calculated. Cause of death was established using patients' hospital records. In a subset of 360 patients, clinical and demographic data collected during an earlier research visit (1998-2000) were used in a prospective multivariate analysis of predictors for mortality in AS.
RESULTS: The crude mortality among patients with AS in this study was 14.5% (98 patients); SMR was only significantly increased among male patients compared with female patients (1.63 vs 1.38, p<0.001). Circulatory disease was the most frequent cause of death (40.0%), followed by malignant (26.8%) and infectious (23.2%) diseases. Factors independently associated with reduced survival were diagnostic delay (OR 1.05), increasing levels of C-reactive protein (OR 2.68), work disability (OR 3.65) and not using any non-steroidal anti-inflammatory drugs (OR 4.35).
CONCLUSIONS: Mortality is increased in patients with AS and circulatory disease is the most frequent cause of death. Parameters reflecting the duration and intensity of inflammation are associated with reduced survival. These results indicate that, to improve long-term survival in AS, there is a need for early detection and anti-inflammatory treatment as well as a vigilant approach for cardiovascular risk factors.
PMID 21784726
薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
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（詳細はこちらを参照）
著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
多田久里守 : 特に申告事項無し[2025年]
田村直人 : 講演料（アストラゼネカ（株），アッヴィ合同会社，グラクソ・スミスクライン（株），ユーシービージャパン（株）），研究費・助成金など（Ｃｅｌｌ　Ｅｘｏｓｏｍｅ　Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ（株），あゆみ製薬（株）），奨学（奨励）寄付など（旭化成ファーマ（株））[2025年]
監修：上阪等 : 特に申告事項無し[2025年]

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