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下肢末梢動脈疾患（LEAD）

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著者: 飯田修 社会医療法人警和会　大阪警察病院/第二大阪警察病院 循環器内科

監修: 代田浩之 順天堂大学大学院医学研究科循環器内科学

著者校正/監修レビュー済：2024/10/02
参考ガイドライン：
  1. 日本循環器学会／日本血管外科学会：2022年改訂版末梢動脈疾患ガイドライン
  1. 欧州心臓病学会（ESC）／欧州血管外科学会（ESVS）合同： Peripheral Arterial Diseases（末梢動脈疾患）の診断と治療に関するガイドライン（2018年2月）
  1. 米国心臓協会（AHA）／米国心臓病学会（ACC）：2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery　Disease: Executive Summary
  1. 米国血管外科学会（SVS）／欧州血管外科学会（ESVS）／世界血管外科学会連合（WFVS）：Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia（2019年）
  1. 欧州血管外科学会（ESVS）：2023 Clinical Practice Guidelines on Antithrombotic Therapy for Vascular Diseases
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 定期レビューを行い、下記の点を加筆・修正した。
  1. 包括的高度慢性下肢虚血 (CLTI: chronic limb threatening ischemia)に対する最新のRCT試験結果について追記した。
  1. 抗血栓療法に関するアップデートを追記した。
  1. 欧州血管外科学会発刊の血管疾患に対する抗血栓療法2023ガイドライン（Twine CP, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023 May;65(5):627-689.）を参照に、下記の点を加筆・修正した。
  1. 血栓リスクが高く、出血性リスクが高くない症候性LEAD症例に対し、2次的な心血管及び下肢有害イベントリスク低減のために、アスピリン100 mgに加えリバロキサバン2.5 mg1日2回投与を考慮する（Class IIa Level B）。

概要・推奨   

  1. 下肢末梢動脈疾患（LEAD）症例はpolyvascular diseaseが高率であり、アテローム血栓症として考えるべきである（JG）。
  1. LEADは急性下肢虚血と慢性下肢虚血に大別される（改訂JG）。
  1. 慢性下肢虚血は無症候性と症候性に分けられ、症候性は間歇性跛行と包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）に分けられる（JG）。
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LEADとは
LEADの重症度分類（Fontaine、Rutherford）
ASOと脊柱管狭窄症（spinal canal stenosis、SCS）の鑑別ポイント
足部、下肢潰瘍の一般的特徴
虚血性潰瘍と神経障害性潰瘍の比較
皮膚灌流圧（SPP）と治療効果の関連（logistic回帰分析）
運動療法
CLTIの下肢像
血管造影：CLTIにおける代表的血管病変
CT血管造影：FFバイパス術後、跛行肢からCLTIに至った症例

病態・疫学・診察 

疾患情報  
  1. 末梢動脈疾患（peripheral arterial disease、PAD）とは厳密には冠動脈以外の血管の閉塞性疾患のことであり、下肢の閉塞性動脈硬化症はLEAD（Lower extremity arterial disease）と呼ばれる。
 
2022年改訂版 末梢動脈疾患ガイドラインで扱う「末梢動脈疾患」
画像

PADの分類

出典

日本循環器学会／日本血管外科学会：2022年改訂版 末梢動脈疾患ガイドライン．p10　図1https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2022/03/JCS2022_Azuma.pdf（2022年9月閲覧）
 
  1. 下肢虚血は急性下肢虚血と慢性下肢虚血に分類される。
  1. LEADは閉塞性動脈硬化症（arteriosclerosis obliterans、ASO）、Buerger病など多彩な疾患を含む概念である。
  1. 1970年頃まではBuerger病がLEADの半数を占めたが、近年では、Buerger病の頻度が減少し、食生活、生活スタイルの変化に伴いASOが増加、95％を占めている。このためASOがLEADの主体となっておりLEADとASOは同義語として用いられるようになっている。
 
LEADとは
画像

LEADの95％以上を閉塞性動脈硬化症（ASO）が占めることから、欧米同様LEADをASOと同義に用いることが多い。

出典

中村正人先生ご提供
 
  1. PADの発症頻度は1～3％で、加齢に伴い有意に増加し、喫煙者、糖尿病歴を持つ患者で高率に合併する。70歳以上では2～5％、糖尿病では5～10％とされる。また、男性は女性に比し2倍のリスクを有する。
  1. 受動喫煙によっても曝露量依存性にLEAD発症リスクが高まる。
  1. ASOのリスク因子として、喫煙、糖尿病はオッズ比が3～4倍、高血圧は1.5～2倍である。一方、冠動脈疾患と異なり脂質異常の寄与度は高血圧、糖尿病よりも小さい。
  1. 冠動脈疾患の13～19％、脳血管障害の18.8％、透析例の15～24％の頻度で足関節上腕血圧比（ABI）＜0.9の症例を認めたという報告がある。
  1. LEADは無症候性と有症候性に分けられ、無症候例（無症候性虚血肢）が最も多く、その頻度は有症候例の2～5倍である。
  1. 症状として、間歇性跛行、血管雑音、脈拍の欠損を認める。有症候例の主訴の70％は間歇性跛行である。
  1. 間歇性跛行とは、歩行運動などの運動負荷によって疼痛や違和感などが出現し、運動停止で症状が軽快消失する状態を指す。
  1. 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia、CLTI）とは、下肢虚血、組織欠損、神経障害、感染などの肢切断リスクを持ち、治療介入が必要な下肢病変を総称する概念である。
  1. 重症下肢虚血（CLI）は、より包括的に治療介入が必要な下肢の創傷としてCLTIと呼称されるようになった。
  1. 糖尿病性潰瘍または2週間以上以上継続する下肢潰瘍、下腿、または足部の壊疽、血行動態WIfI Grade3以上の虚血を有する下肢潰瘍、安静時疼痛がCLTIに該当する。跛行の病歴なく発症する症例が40％程度を占める。
  1. 静脈性潰瘍、外傷、急性動脈閉塞（発症後2週間以内）や非動脈硬化性慢性動脈疾患（血管炎、Buerger病など）によるものは除外される。
  1. CLTIの中で慢性虚血による安静時疼痛（2週間以上）、または潰瘍、壊死を伴った状態は、血行再建なしでは組織の維持や疼痛の除去が困難であり、疼痛コントロールにはオピオイドを必要とする。
 
  1. LEAD症例はpolyvascular diseaseが高率であり、アテローム血栓症として考えるべきである。
  1. ABI＜0.9例はABI1.0～1.5の症例に比し、心筋梗塞の既往、狭心症、心不全歴が2倍高率であると報告されており[1][2]、REACH registryではLEAD症例の60％に脳血管障害、心血管障害を合併する[3]。このように多血管領域に疾患を合併する症例をpolyvascular diseaseと称するが、BARI registryによると、LEADを合併した心血管疾患は非合併例に比し4.9倍死亡リスクが高く[4]、冠動脈形成術を施行した8つの多施設臨床試験1万9,867例のメタ解析でも、LEAD合併例は1年後の死亡、心筋梗塞リスクは2倍高いことが示されている[5]。このように複数の血管疾患を有するPolyvascular disease症例の予後は不良である[6]。そのため、厳重なリスク管理が求められる[7]。
 
問診・診察のポイント  
  1. LEADのハイリスク例や下肢の機能低下を有する症例に対しては末梢動脈の触診などLEADを考慮した診察を行う。

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薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
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著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
飯田修 : 未申告[2024年]
監修：代田浩之 : 特に申告事項無し[2025年]

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