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心肺停止

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著者: 田中敏春 JA 新潟厚生連 上越総合病院 救急科

監修: 箕輪良行 みさと健和病院 救急総合診療研修顧問

著者校正/監修レビュー済：2024/08/07
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 定期レビューを行い、以下について最新の知見を踏まえ加筆・修正を行った。
  1. 体外式循環補助装置を用いたCPR（ECPR）の適応について
  1. 心肺停止からの蘇生後（ROSC）患者における体温管理について
  1. 症例（典型例・難渋例）を追記した。

概要・推奨   

  1. 優れた医療慣行として、医療従事者はすべての心停止傷病者に対して胸骨圧迫を実施することが推奨される（推奨度1）。
  1. 心肺停止状態の傷病者には、特に質の高い胸骨圧迫が重要であり、胸骨圧迫からCPRを開始する（推奨度1）。
  1. 質の高い胸骨圧迫とは、100～120回/分のテンポで、約5 cmの深さで行うことである（ただし6 cmを超える過剰な圧迫を避ける）（推奨度1）。
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  1. CPR中の気管チューブの正確な位置確認には、身体所見に加えて、波形表示のある呼気CO2モニター“ETCO2”を用いることを推奨する（推奨度1）。
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呼気CO2モニターによる気管チューブ挿管の確認
呼気CO2モニターによるCPRの質のモニタリング
AEDによるショックまでの胸骨圧迫の中断時間は短くするほうがよい
CPR中の薬剤投与は、長期転帰を改善させない
心停止中の血行動態は胸骨圧迫に依存する：胸骨圧迫の中断は最小限にする
心室細動（Vf）の心電図モニター波形
無脈性心室頻拍（pulseless VT）の心電図モニター波形
無脈性電気活動（PEA）
心静止（asystole）の心電図モニター波形
Hyperoxia管理群とNormoxia管理群での院内死亡率の比較：心肺停止蘇生後の患者では過剰な酸素投与を控える。

まとめ 

疾患情報（疫学・病態）  
  1. 突然の心肺停止は、その予防において重要な進歩がみられるものの、依然として世界各国における主要な死亡原因となっている[1]。
  1. 米国では、院外での心肺停止の推定発生件数は年間10万人あたり約50～55人とされる[2]。
  1. 2019年にわが国で救急搬送の対象となった心肺停止傷病者において、市民による応急手当（胸骨圧迫・人工呼吸・AEDによる電気ショック）の実施率は50.7％であった。
  1. 2019年にわが国で救急搬送の対象となったうち、心原性かつ市民により目撃された心肺停止傷病者において、1カ月後生存率は13.9％、1カ月後社会復帰率は9.0％であった。
  1. わが国での大規模コホート研究（J-RCPR）によれば、院内心停止発見時の場所は、一般病棟が54.0％、ICUが25.4％であった。初期心電図波形では、除細動適応波形が28.1％、心静止が29.5％、無脈性電気活動（PEA）が41.1％であった[3]。
  1. 院内での心肺停止発生件数は、入院患者1,000人あたり3～6人とされ、そのうち約25％に無脈性心室性不整脈（心室細動、無脈性心室頻拍）がみられる[4]。
  1. ほとんどの成人における心肺停止は、心原性かつ突発性である。一方、小児における心肺停止は、その多くが呼吸原性である。
  1. 突然の心肺停止の約80％が冠動脈疾患によるものとされ、冠動脈疾患および慢性低左心機能を既往に持つ患者では突然の心肺停止のリスクが増大する。
  1. 米国での院外で目撃された突然の心肺停止に陥った傷病者に対する生存退院率は平均5％である[2]。
  1. 院外で心肺停止状態となった成人で、居合わせた人（バイスタンダー）による心肺蘇生法（CPR）を受けた人の割合は、わずか約20～30％である[5][6]。
 
  1. 状態が悪化しつつある患者が心肺停止に移行することを早期介入によって予防するために、院内で迅速対応チーム（rapid response team：RRT）または救急医療チーム（medical emergency team：MET）の設置は一般病棟における成人の心肺停止発生率低下に有効である（推奨度2）。
  1. 院内での心停止前迅速対応システムの構築：
  1. 状態が悪化しつつある患者が心肺停止に移行することを早期介入によって予防するために、院内で迅速対応チーム（rapid response team：RRT）または救急医療チーム（medical emergency team：MET）の設置は一般病棟における成人の心肺停止発生率低下に有効である。
  1. これらのチームは、病院スタッフが患者の状態悪化を認知した時点で患者のベッドサイドに緊急招集され、携行しているモニタリング装置、蘇生器具、薬剤等で早期に介入する。1件の病棟でのランダム化試験[7]および複数の観察研究で、これらシステムの導入に伴い院内心肺停止発生率が有意に低下したことを示した[8]。
  1. 小児患者を管理する病院での2件の前後比較研究において、これらシステムの導入に伴い明らかな死亡の減少は認めなかったものの、蘇生事象の減少が示された[9][10]。
 
  1. 適切な訓練を受けたスタッフがおり適切な医療設備が整っている環境においては、標準的 ACLS が有効でない心停止患者に対し、体外循環補助を用いた心肺蘇生（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation：ECPR）を適用するのは妥当である（推奨度 2）。
  1. 1件の前向きランダム化試験では、CPR中の気管挿管患者において搬送用自動人工呼吸器の使用により、バッグマスク器具と類似の換気と酸素供給がもたらされ、その間に医療チームは他の作業を実施することができると報告されている[11]。
  1. 1件の同時対照を用いた症例蓄積研究および、1件の多施設前向きランダム化比較試験では、CPR中の機械的ピストン圧迫器具（LUCASなど）または、荷重分散式バンド器具（Auto Pulseなど）の使用による生存率における有益性は示されなかった[12][13]。
  1. 2件の前向き研究では、従来のCPRに反応しない院外心停止に対しPCPSによる循環補助と34℃の低体温療法を組み合わせた場合、12～52％の症例で神経学的転帰が良好であった[14][15]。
  1. 複数の症例集積研究と観察研究で体外循環装置を用いてのCPRは、従来のCPRと比較した場合に生存率が向上する可能性が示されたが、ランダム化臨床試験の報告例はない[16][17]。
  1. 院内発生の心肺停止患者172例を対象に、傾向スコアマッチングを用いて検討した前向き観察研究では、10分超のCPRを受けた患者で、ECPRを実施された場合のROSC達成率は従来のCPR群よりも高く、生存退院率、30日生存率、1年後生存率（追跡調査による）も改善したが、神経学的予後には差を認めなかった[16]。
  1. 院内発生の心肺停止患者120例と対照群を検討した後ろ向き観察研究では、ECPRのほうが従来のCPRより退院時と追跡6カ月後の生存率と神経学的予後がわずかに優れていた[18]。
  1. 20分を超える従来のCPRを実施されたがROSCしなかった院外心肺停止患者162例を対象とした前向きコホートから得たデータを傾向スコアマッチングして解析した結果では、ECPRのほうが神経学的な障害を残さない3カ月後生存率が高くなることが示された[19]。
  1. 病院到着後に従来のALSを15分超実施されたがROSCしなかった場合にECPRを実施された454例を対象とした前向き観察研究では、心停止の1カ月後、6カ月後の神経学的予後がECPRにより改善したことが示された[20]。
  1. 心原性の心停止後に10分超のCPRと引き続いてECPRを実施された院内発生心肺停止患者118例を対象にした傾向スコアマッチングによる後ろ向き観察研究では、退院時、フォローアップ30日後あるいは1年後に、従来のCPRと比較して生存率および神経学的予後に対する有益性を認めなかった[21]。
  1. 以上より、心肺停止患者に対して呼吸循環補助装置を用いたCPRのルーチン実施は推奨されない。ただし、心停止による循環停止時間が比較的短く、心停止の原因を解除することが見込まれる場合（偶発性低体温、薬物中毒、STEMIなど）には、ECPR（主にPCPS）を考慮してもよいかも知れない。
  1. JRC 蘇生ガイドライン 2020より：院外心停止にECPRを実施した臨床研究について、重要な転帰としての退院時1カ月生存率については12件の研究、長期生存については6件の研究、退院時/1カ月後の神経学的転帰については8件の研究、長期の神経学的転帰については6件の研究があったが、全て観察研究であった。個々の研究はすべて非常に深刻なバイアスリスクがあり、エビデンスの確実性は低いものと評価された。
  1. 現行の標準ACLSとECPRで治療を受けた難治性心停止患者を比較した2 つの無作為化比較試験が行われている。難治性心停止に対する高度な再灌流に関する臨床試験（The Advanced Reperfusion Strategies for Refractory Cardiac Arrest Trial）[22]では、ショック適応リズム（心室細動および無脈性心室頻拍）を伴う難治性心停止の患者に対してECPRが実施された場合、患者の退院までの生存率の改善（43％対7％）、神経学的に良好な予後を伴う 6カ月間の先存率の改善（43％対0％）が見られることが実証された。The Hyperinvasive Trial[23]では、介入群において良好な心臓の回復を伴う30日生存率も向上することが実証された（31％対18.2％）。
 
  1. 心肺蘇生に家族を立ち会わせることは推奨される（推奨度2）。
  1. 調査によれば、家族が蘇生の場面に立ち会うことについて医療従事者の間でもさまざまな意見がある[24][25]。
  1. 家族を蘇生中に立ち会わせることについての懸念事項は、蘇生現場を見ることで家族が混乱したり、蘇生手順に干渉したりすることであるが、そうした文献報告例はない。
  1. 複数の調査によれば、家族の大多数は、家族の最期に立ち会い、別れを告げることが慰めになるため蘇生中に立ち会うことを希望していると考えられる[26][27]。
  1. 家族の立ち会いが有害となることを示すデータはなく、かつ有益であることをデータが示唆しており、蘇生中に家族を立ち会わせることは望ましい。蘇生チームのメンバーは、蘇生中に家族が立ち会うことに配慮すべきであり、家族に状況を説明し安心させる役割を担う必要がある。
問診・診察のポイント  
  1. COVID-19流行下では、医療従事者は日頃よりサージカルマスク着用に加えて眼の防護具を着用しておくことが望まれる。

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薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
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著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
田中敏春 : 特に申告事項無し[2025年]
監修：箕輪良行 : 特に申告事項無し[2025年]

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