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めまい

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著者: 林理生 社会医療法人友愛会 恵愛病院 内科

監修: 野口善令 豊田地域医療センター 総合診療科

著者校正/監修レビュー済：2024/07/10
参考ガイドライン：
  1. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023; 30: 442-86.
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. プライマリ・ケアや救急外来での「急性のめまい」の初期対応、鑑別診断と診断を進めるポイントにフォーカスし、大幅な改訂を行った。また、「GRACE-3」の発表に伴い、診断エラーの項目やSTANDINGアルゴリズムなど身体所見の項目の追記、眼振などの図表を追加した。

概要・推奨   

  1. 「めまい」患者の診療にあたる際には、めまいの性状（回転性、前失神、不安定性、ふらつき）ではなく病歴（発症様式、増悪・軽快因子、持続時間）を重要視することが強く推奨される（推奨度1）。
  1. 成人の眼振を伴う急性前庭症候群の救急受診患者において中枢性（脳卒中）と末梢性（内耳、多くは前庭神経炎）の鑑別のために、3つの構成要素からなる身体所見HINTS（head impulse test、眼振nystagmus、test of skew）を手技に習熟した医師によりroutineで行うことが推奨される（推奨度1）。
  1. 成人の眼振を伴う急性前庭症候群の救急受診患者において、HINTSの結果が末梢前庭性の診断だったとしても脳卒中の検出の補助となる聴覚検査（ベッドサイドでの指摩擦）、歩行不安定性の評価を行うことが推奨される（推奨度2）。
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Timing-and-triggersに基づく、急性のめまいにおける“前庭症候群”(1)の分類
AVSでの末梢性、中枢性の鑑別における身体所見
めまいの原因となる全身性疾患の随伴症状、背景
めまい患者の頭部画像検査の適応
急性めまいでMRIが必要とされる臨床基準
HITの実際図
救急外来での急性めまい患者診療での頻度の高いエラー
小脳梗塞の診断における潜在的pitfall
Timing and triggersカテゴリーに基づくめまいの鑑別診断
めまいに関連する薬剤

病態・疫学・診察 

疫学情報・病態・注意事項  
  1. めまいとは、主観的な感覚であり、ときに言語化が難しいが、目が回るような感覚、浮遊感、目の前が暗くなることなどを表すことが多い。
  1. めまいを訴える患者の40％程度は末梢性めまい。中枢性めまいは10％程度、精神疾患が15％程度、その他の前失神や平衡障害などは25％程度を占める[1][2][3][4]。
  1. 後述する前庭症候群の国際分類を反映した、tertiary referral hospitalの救急外来のセッティングでのめまいを主訴とした患者の近年の疫学研究では、急性前庭症候群（例：脳卒中、前庭神経炎など）：19.7％、発作性前庭症候群（例：良性発作性頭位めまい症）：34.7％、慢性前庭症候群（例：持続性知覚性姿勢誘発めまい）：4.6％、分類不能と前庭症候群に該当しないものが40.9％であった。救急外来での初期診断とフォローアップ時での診断の変化が31.4％に上ったと報告されている[5]。
  1. 中枢性めまいや心血管系のめまいを見落とすと、その後の死亡リスクが高くなる。これらの危険なめまいを見逃さない。
  1. 救急外来でのめまい診療で起こる頻度の多いエラー[6]、小脳梗塞の診断におけるpitfallの例[7]を示す。
 
救急外来での急性めまい患者診療での頻度の高いエラー
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出典

Edlow JA, Carpenter C, Akhter M, Khoujah D, Marcolini E, Meurer WJ, Morrill D, Naples JG, Ohle R, Omron R, Sharif S, Siket M, Upadhye S, E Silva LOJ, Sundberg E, Tartt K, Vanni S, Newman-Toker DE, Bellolio F.
 Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department.
Acad Emerg Med. 2023 May;30(5):442-486. doi: 10.1111/acem.14728.
Abstract/Text This third Guideline for Reasonable and Appropriate Care in the Emergency Department (GRACE-3) from the Society for Academic Emergency Medicine is on the topic adult patients with acute dizziness and vertigo in the emergency department (ED). A multidisciplinary guideline panel applied the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) approach to assess the certainty of evidence and strength of recommendations regarding five questions for adult ED patients with acute dizziness of less than 2 weeks' duration. The intended population is adults presenting to the ED with acute dizziness or vertigo. The panel derived 15 evidence-based recommendations based on the timing and triggers of the dizziness but recognizes that alternative diagnostic approaches exist, such as the STANDING protocol and nystagmus examination in combination with gait unsteadiness or the presence of vascular risk factors. As an overarching recommendation, (1) emergency clinicians should receive training in bedside physical examination techniques for patients with the acute vestibular syndrome (AVS; HINTS) and the diagnostic and therapeutic maneuvers for benign paroxysmal positional vertigo (BPPV; Dix-Hallpike test and Epley maneuver). To help distinguish central from peripheral causes in patients with the AVS, we recommend: (2) use HINTS (for clinicians trained in its use) in patients with nystagmus, (3) use finger rub to further aid in excluding stroke in patients with nystagmus, (4) use severity of gait unsteadiness in patients without nystagmus, (5) do not use brain computed tomography (CT), (6) do not use routine magnetic resonance imaging (MRI) as a first-line test if a clinician trained in HINTS is available, and (7) use MRI as a confirmatory test in patients with central or equivocal HINTS examinations. In patients with the spontaneous episodic vestibular syndrome: (8) search for symptoms or signs of cerebral ischemia, (9) do not use CT, and (10) use CT angiography or MRI angiography if there is concern for transient ischemic attack. In patients with the triggered (positional) episodic vestibular syndrome, (11) use the Dix-Hallpike test to diagnose posterior canal BPPV (pc-BPPV), (12) do not use CT, and (13) do not use MRI routinely, unless atypical clinical features are present. In patients diagnosed with vestibular neuritis, (14) consider short-term steroids as a treatment option. In patients diagnosed with pc-BPPV, (15) treat with the Epley maneuver. It is clear that as of 2023, when applied in routine practice by emergency clinicians without special training, HINTS testing is inaccurate, partly due to use in the wrong patients and partly due to issues with its interpretation. Most emergency physicians have not received training in use of HINTS. As such, it is not standard of care, either in the legal sense of that term ("what the average physician would do in similar circumstances") or in the common parlance sense ("the standard action typically used by physicians in routine practice").

© 2023 Society for Academic Emergency Medicine.
PMID 37166022
 
小脳梗塞の診断における潜在的pitfall
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出典

Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA.
 Pitfalls in the diagnosis of cerebellar infarction.
Acad Emerg Med. 2007 Jan;14(1):63-8. doi: 10.1197/j.aem.2006.06.060.
Abstract/Text BACKGROUND: Cerebellar infarctions are an important cause of neurologic disease. Failure to recognize and rapidly diagnose cerebellar infarction may lead to serious morbidity and mortality due to hydrocephalus and brain stem infarction.
OBJECTIVES: To identify sources of preventable medical errors, the authors obtained pilot data on cerebellar ischemic strokes that were initially misdiagnosed in the emergency department.
METHODS: Fifteen cases of misdiagnosed cerebellar infarctions were collected, all seen, or reviewed by the authors during a five-year period. For each patient, they report the presenting symptoms, the findings on neurologic examination performed in the emergency department, specific areas of the examination not performed or documented, diagnostic testing, the follow-up course after misdiagnosis, and outcome. The different types of errors leading to misdiagnosis are categorized.
RESULTS: Half of the patients were younger than 50 years and presented with headache and dizziness. All patients had either incomplete or poorly documented neurologic examinations. Almost all patients had a computed tomographic scan of the head interpreted as normal, and most of these patients underwent subsequent magnetic resonance imaging showing cerebellar infarction. The initial incorrect diagnoses included migraine, toxic encephalopathy, gastritis, meningitis, myocardial infarction, and polyneuropathy. The overall mortality in this patient cohort was 40%. Among the survivors, about 50% had disabling deficits. Pitfalls leading to misdiagnosis involved the clinical evaluation, diagnostic testing, and establishing a diagnosis and disposition.
CONCLUSIONS: This study demonstrates how the diagnosis of cerebellar infarction can be missed or delayed in patients presenting to the emergency department.
PMID 17200515
 
問診・診察のポイント  
めまいの初期診療の目標は、確定診断をつけることよりも、後方循環系脳卒中や他の危険な原因疾患から良性末梢性前庭障害を区別することである[8]。
 
  1. めまい（dizziness）をその性状から回転性めまい（vertigo）、前失神（presyncope）、不安定性めまい（平衡障害：disequilibrium）とふらつき（light-headednessを含むnonspecific dizziness）の4つに分類して診断を進める方法（“symptom quality”アプローチ）が普及してきたが、その方法は妥当性が乏しく、「めまい」の原因疾患を予測する信頼性が低いことがわかってきた[9][10]。
  1. 病歴（発症様式、体位や頭位など増悪因子・軽快因子、持続時間）を聴取して、3つの型（急性前庭症候群：AVS（acute vestibular syndrome）、自発性発作性前庭症候群：s-EVS（spontaneous episodic vestibular syndrome）、誘発性発作性前庭症候群：t-EVS（triggered episodic vestibular syndrome））の前庭症候群の分類に応じたtiming and triggersアプローチが提唱されており、この前庭症候群の分類の国際的コンセンサス定義は国際前庭障害分類International Classification of Vestibular Disordersおよび国際疾病分類11改訂版International Classification of Diseases-11th Revision（ICD-11）にも組み込まれ、エビデンスも蓄積されてきている[10][11][12][13][14][15][16][17][18]。
  1. Timing and triggersに基づく前庭症候群の分類、鑑別診断、診断アプローチを以下に示す。

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著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
林理生 : 特に申告事項無し[2024年]
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