今日の臨床サポート 今日の臨床サポート

著者: 石黒太郎1) 東京医科歯科大学 脳神経病態学分野

著者: 水澤英洋2) 国立精神・神経医療研究センター病院

監修: 永山正雄 国際医療福祉大学医学部・成田病院 脳神経内科、集中治療部

著者校正済:2022/05/11
現在監修レビュー中
参考ガイドライン:
  1. 日本神経学会:脊髄小脳変性症・多系統萎縮症診療ガイドライン2018
患者向け説明資料

改訂のポイント:
  1. Cerebellar ataxia with neuropathy and vestibular areflexia syndrome(CANVAS)について追記した。

概要・推奨   

  1. 慢性運動失調とは慢性に起こる協調運動障害を指す。
  1. 運動失調症すなわち「ふらつき」の鑑別には①解剖学的部位、小脳性、後索(脊髄)性、前庭性、大脳性運動失調、②症状(局所性か全身性)、③時間的経過(急性、慢性、持続性、発作性)など念頭に診断を行う(推奨度1
  1. 脊髄小脳変性症(spinocerebellar degeneration、SCD)とは、小脳、脳幹、脊髄などにおける特定の神経細胞群が徐々に脱落し、変性することにより生ずる神経変性疾患である。
アカウントをお持ちの方はログイン
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご

病態・疫学・診察 

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 慢性運動失調とは慢性に起こる協調運動障害を指す。
  1. 運動失調症すなわち「ふらつき」の鑑別には①解剖学的部位、小脳性、後索(脊髄)性、前庭性、大脳性運動失調、②症状(局所性か全身性)、③時間的経過(急性、慢性、持続性、発作性)など念頭に診断を行う。
 
運動失調の等級分け評価スケール

SARA日本語版

出典

厚生労働省 難治性疾患克服研究事業
運動失調に関する調査および病態機序に関する研究班 作成
 
  1. 変性疾患を疑う前に鑑別する疾患に注意する。
  1. 脊髄小脳変性症(spinocerebellar degeneration、SCD)とは、小脳、脳幹、脊髄などにおける特定の神経細胞群が徐々に脱落し、変性することにより生ずる神経変性疾患である。
  1. 全国で約3万人の患者がいると推定される。その約60%が孤発性、約40%が遺伝性である。遺伝性のなかではMachado-Joseph病(MJD/SCA3)、SCA6、SCA31、歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症(DRPLA)の頻度が高い。
  1. Cerebellar ataxia with neuropathy and vestibular areflexia syndrome(CANVAS)という小脳失調、感覚性末梢神経障害、両側前庭機能障害を主徴とする小脳失調症も頻度は不明ながら本邦において報告されており注意を要する。
 
典型的画像例

SCA31例では小脳に限局した萎縮がみられ、MJD例では小脳だけでなく脳幹にも萎縮がみられている。
a: 高齢健常者
b: SCA31
c: MJD/SCA3

出典

著者提供
 
  1. 弧発性の約70%が多系統萎縮症であり、約30%が皮質性小脳萎縮症である。
 
日本における脊髄小脳変性症(SCD)の頻度

厚生労働省の行った臨床個人調査個人票を用いた疫学研究報告によると、わが国のSCDの有病率は18.6人(10万人あたり)と推定されている。またそのなかでは弧発性SCDが最多の67.2%である。弧発性のなかでは多系統萎縮症が約2/3を占め、残り約1/3が皮質性小脳萎縮症であった。

出典

Shoji Tsuji, Osamu Onodera, Jun Goto, Masatoyo Nishizawa, Study Group on Ataxic Diseases
Sporadic ataxias in Japan--a population-based epidemiological study.
Cerebellum. 2008;7(2):189-97. doi: 10.1007/s12311-008-0028-x.
Abstract/Text Sporadic spinocerebellar ataxias (SCAs) comprise heterogeneous diseases with poorly understood epidemiologies and etiologies. A population-based epidemiological analysis of sporadic ataxias in the Japanese population was described. The prevalence rate of SCAs in the Japanese population is estimated to be 18.5/100,000. Sporadic SCAs account for 67.2% of total SCAs including hereditary SCAs, with olivopontocerebellar atrophy (OPCA) being the most common form sporadic ataxia (64.7%). The natural history analysis conducted on the basis of International Cooperative Ataxia Rating Scale (ICARS) showed that only 33% of patients with OPCA were able to walk at least with one stick 4-5 years after the onset of OPCA, which is much less than that of patients with cortical cerebellar atrophy (CCA). Similarly, 43% of patients with OPCA were able to stand alone 4-5 years after the onset, while 76% of patients with CCA were able to stand alone at the same disease duration. A population-based epidemiological analysis should provide essential information on the natural history of SCAs.

PMID 18418674
 
  1. 本症の診断には、他の疾患、例えば脳血管障害、炎症、腫瘍、多発性硬化症、内分泌異常、薬物中毒などによる二次性の運動失調症が否定されていなければならない。
 
  1. 典型的症例集:症例 SCA6(参考文献:[1]
  1. 病歴:55歳女性。3年前から歩行時のふらつき、めまい感が出現し徐々に階段を下りるのが苦手になった。最近、呂律も回りにくく感じている。体を動かすときに物が揺れて見えることもある。飲酒は機会飲酒、内服薬はなし。
  1. 診察:神経学的には衝動性眼球運動速度低下や眼球運動測定異常を含む眼球運動障害、頭位変換時の懸垂頭位での垂直性下眼瞼向き眼振、軽度の構音障害を認めた。指鼻試験や手回内回外試験、膝踵試験で測定障害も認めた。歩行は開脚歩行. パーキンソニズムや錐体路徴候、自律神経障害は明らかでなかった。
  1. 診断のためのテストとその結果:MRIでは小脳萎縮を認めた。大脳、脳幹に萎縮は認めない。
  1. 治療:タルチレリン錠(5mg)2錠 分2 朝夕食後で開始した。
  1. 転帰:長期的には緩徐に小脳失調が進行し、杖や車椅子が必要となった。
  1. コメント:症状は純粋な小脳失調型。家族歴は両親が早くに他界したため明らかでなかったが、本人の強い希望と慎重な相談のうえ、遺伝子診断を行い、SCA6(CAGリピート22と伸長)と判明した。
  1. 追記:SCA6画像例
 
症例 SCA6

小脳萎縮はみられるが、脳幹は保たれている。

出典

著者提供
 
  1. 参考となるReview Journalと一般向けテキスト
  1. 1) Treatable causes of cerebellar ataxia: Ramirez-Zamora A, Zeigler W, Desai N, Biller J. Movement Disorders. 2015 Apr 15;30(5):614-23. PMID: 25757427.
  1. 2) A practical approach to late-onset cerebellar ataxia: putting the disorder with lack of order into order. Judith van Gaalen, Bart P C van de WarrenburgPract Neurol 2012;12:14-24 doi:10.1136/practneurol-2011-000108 PMID:22258168
  1. 3) Sporadic ataxia with adult onset: classification and diagnostic criteriaThomas Klockgether
Lancet Neurol Volume 9, Issue 1, January 2010, 94–104 PMID:20083040
  1. 4) Cerebellar ataxias Mario Manto and Daniele Marmolino Current Opinion in Neurology Issue: Volume 22(4), August 2009, 419–429 PMID:19421057
  1. 5) An approach to the patient with late-onset cerebellar ataxia. Brent L Fogel and Susan Perlman Nature clinical practice Neurology (2006) 2, 629-635
doi:10.1038/ncpneuro0319 PMID:17057750
  1. 6) 月刊「難病と在宅ケア」編集部編:脊髄小脳変性症のすべて.水澤英洋監修:日本プランニングセンター, 2006
  1. 7) 全国脊髄小脳変性症・多系統萎縮症友の会編:脊髄小脳変性症・多系統萎縮症 Q&A156 金沢一郎監修:全国脊髄小脳変性症・多系統萎縮症友の会, 2009
  1. 8) 神経症候学を学ぶ人のために:岩田誠, 医学書院, 2000
  1. 9) 神経診断学を学ぶ人のために 第2版:柴崎浩, 医学書院, 2013
  1. 10) 医学生・研修医のための神経内科学:神田隆、中外医学社、2008
  1. 11) 小脳と運動失調 小脳はなにをしているか:アクチュアル脳・神経疾患の臨床 辻省次/西澤正豊編集, 中山書店, 2013
  1. 12) Textbook of Clinical Neurology, 3rd edition, Goetz C (Ed),Saunders 2007.
 
  1. ガイドライン
  1. 神経疾患の遺伝子診断ガイドライン2009:医学書院
  1. 脊髄小脳変性症・多系統萎縮症診療ガイドライン2018:南江堂
 
問診・診察のポイント  
  1. 診断においては問診および神経学的診察が重要である。客観的に運動失調があることを示唆する所見を聴取し、発症時期、進行度を推定する。

これより先の閲覧には個人契約のトライアルまたはお申込みが必要です。

最新のエビデンスに基づいた二次文献データベース「今日の臨床サポート」。
常時アップデートされており、最新のエビデンスを各分野のエキスパートが豊富な図表や処方・検査例を交えて分かりやすく解説。日常臨床で遭遇するほぼ全ての症状・疾患から薬剤・検査情報まで瞬時に検索可能です。

まずは15日間無料トライアル
本サイトの知的財産権は全てエルゼビアまたはコンテンツのライセンサーに帰属します。私的利用及び別途規定されている場合を除き、本サイトの利用はいかなる許諾を与えるものでもありません。 本サイト、そのコンテンツ、製品およびサービスのご利用は、お客様ご自身の責任において行ってください。本サイトの利用に基づくいかなる損害についても、エルゼビアは一切の責任及び賠償義務を負いません。 また、本サイトの利用を以て、本サイト利用者は、本サイトの利用に基づき第三者に生じるいかなる損害についても、エルゼビアを免責することに合意したことになります。  本サイトを利用される医学・医療提供者は、独自の臨床的判断を行使するべきです。本サイト利用者の判断においてリスクを正当なものとして受け入れる用意がない限り、コンテンツにおいて提案されている検査または処置がなされるべきではありません。 医学の急速な進歩に鑑み、エルゼビアは、本サイト利用者が診断方法および投与量について、独自に検証を行うことを推奨いたします。

文献 

Brent L Fogel, Susan Perlman
An approach to the patient with late-onset cerebellar ataxia.
Nat Clin Pract Neurol. 2006 Nov;2(11):629-35; quiz 1 p following 635. doi: 10.1038/ncpneuro0319.
Abstract/Text BACKGROUND: An 83-year-old man presented with hypertension, hyperlipidemia, and a previous basal cell carcinoma, having developed progressive worsening of his balance and difficulty walking at the age of 78 years. He was initially diagnosed with stroke, but MRI revealed only isolated cerebellar atrophy. The patient then underwent multiple evaluations for an underlying paraneoplastic process, all of which were negative, but his symptoms progressed and he remained undiagnosed for several years.
INVESTIGATIONS: Neurological examination, laboratory blood tests, MRI, and directed genetic testing.
DIAGNOSIS: Five years after becoming symptomatic, the patient was re-evaluated for a possible genetic ataxia syndrome, which was subsequently confirmed by gene testing as spinocerebellar ataxia type 6 (SCA6).
MANAGEMENT: Symptomatic medical treatment and physical, occupational, and speech therapy.

PMID 17057750
Thomas Klockgether
Sporadic ataxia with adult onset: classification and diagnostic criteria.
Lancet Neurol. 2010 Jan;9(1):94-104. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70305-9.
Abstract/Text In most patients with adult-onset progressive ataxia, the condition manifests without an obvious familial background. The classification and correct diagnosis of such patients remain a challenge, because almost the entire spectrum of non-genetic and genetic causes of ataxia has to be considered. A wide range of potential causes of acquired ataxia exist, including chronic alcohol use, various other toxic agents, immune-mediated inflammation, vitamin deficiency, chronic leptomeningeal deposition of iron leading to superficial siderosis, and chronic CNS infection. Mutations in single genes can also underlie sporadic ataxia in adults. Finally, patients might have a sporadic degenerative disease, such as multiple system atrophy of cerebellar type or sporadic adult-onset ataxia of unknown aetiology. The definition of clinical criteria and delineation of characteristic MRI features have greatly facilitated the early and correct recognition of sporadic ataxias. In addition, specific serological and genetic markers are available that allow a definite diagnosis in many cases.

Copyright 2010 Elsevier Ltd. All rights reserved.
PMID 20083040
T Yokota, T Shiojiri, T Gotoda, M Arita, H Arai, T Ohga, T Kanda, J Suzuki, T Imai, H Matsumoto, S Harino, M Kiyosawa, H Mizusawa, K Inoue
Friedreich-like ataxia with retinitis pigmentosa caused by the His101Gln mutation of the alpha-tocopherol transfer protein gene.
Ann Neurol. 1997 Jun;41(6):826-32. doi: 10.1002/ana.410410621.
Abstract/Text The alpha-tocopherol transfer protein (alpha-TTP) is a cytosolic liver protein that is presumed to function in the intracellular transport of alpha-tocopherol, the most biologically active form of vitamin E. We studied 4 unrelated patients with autosomal recessive Friedreich-like ataxia who had isolated vitamin E deficiency. A point mutation was identified in all of them at position 101 of the gene for alpha-TTP, where histidine (CAT) was replaced with glutamine (CAG). Three of the 4 patients developed retinitis pigmentosa subsequent to the onset of ataxia. Neurological symptoms included ataxia, dysarthria, hyporeflexia, and decreased proprioceptive and vibratory sensations. Electrophysiological and pathological examinations showed that the cardinal sites affected were the central axons of dorsal root ganglion cells and the retina, with minor involvement of the peripheral sensory nerve, optic nerve, and pyramidal tract. The vitamin E tolerance test performed showed that the absorption of vitamin E was normal but that its decrease from the serum was accelerated. Oral administration of vitamin E appeared to halt the progression of visual and neurological symptoms. We propose a new treatable syndrome of Friedreich-like ataxia and retinitis pigmentosa caused by a defect in the alpha-TTP gene.

PMID 9189046
I Fukuchi, T Asahi, K Kawashima, Y Kawashima, M Yamamura, Y Matsuoka, K Kinoshita
Effects of taltirelin hydrate (TA-0910), a novel thyrotropin-releasing hormone analog, on in vivo dopamine release and turnover in rat brain.
Arzneimittelforschung. 1998 Apr;48(4):353-9.
Abstract/Text Effects of taltirelin hydrate (CAS 103300-74-9, TA-0910), a novel thyrotropin-releasing hormone (TRH) analog, on the cerebral monoamine systems, especially the release and turnover of dopamine (DA) in rat brain were compared with those of TRH by intraperitoneal administration. Taltirelin hydrate (1-10 mg/kg) increased the extracellular levels of DA and its metabolites, 3,4-dihydroxyphenylacetic acid (DOPAC) and homovanillic acid (HVA) in the nucleus accumbens and corpus striatum for 3 h in a microdialysis study. TRH (30 mg/kg) also increased the levels of these substances, the potency of TRH being the same as that of taltirelin hydrate at doses of 1-3 mg/kg. Taltirelin hydrate (10 mg/kg) also caused an increase in 3-methoxytyramine (3-MT: DA metabolite) until 6 h after the treatment and L-3-dihydroxyphenylalanine (DOPA: precursor of DA and noradrenaline). Taltirelin hydrate also increased the 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG: noradrenaline metabolite) level in the frontal cortex and hypothalamus, and 5-hydroxytryptophan (5-HTP: serotonin precursor) accumulation and 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA: serotonin metabolite) level in the nucleus accumbens or corpus striatum. These results suggest that taltirelin hydrate possesses not only an enhancing effect on DA release, but also a stimulating effect on the monoamine system. Moreover, these actions were 10-30 times stronger and also longer-lasting than those of TRH. In addition, the mechanisms of DA release induced by these drugs were different from those induced by methamphetamine.

PMID 9608876
Deborah A Hall, Rachael C Birch, Mathieu Anheim, Aia E Jønch, Elizabeth Pintado, Joanne O'Keefe, Julian N Trollor, Glenn T Stebbins, Randi J Hagerman, Stanley Fahn, Elizabeth Berry-Kravis, Maureen A Leehey
Emerging topics in FXTAS.
J Neurodev Disord. 2014;6(1):31. doi: 10.1186/1866-1955-6-31. Epub 2014 Jul 30.
Abstract/Text This paper summarizes key emerging issues in fragile X-associated tremor/ataxia syndrome (FXTAS) as presented at the First International Conference on the FMR1 Premutation: Basic Mechanisms & Clinical Involvement in 2013.

PMID 25642984
Dimitri Renard, Genevieve Fourcade, Giovanni Castelnovo
Teaching NeuroImages: Corpus callosum splenium hyperintensity in fragile X-associated tremor ataxia syndrome.
Neurology. 2015 Jun 2;84(22):e194. doi: 10.1212/WNL.0000000000001652.
Abstract/Text
PMID 26033343
D J Szmulewicz, J A Waterston, G M Halmagyi, S Mossman, A M Chancellor, C A McLean, E Storey
Sensory neuropathy as part of the cerebellar ataxia neuropathy vestibular areflexia syndrome.
Neurology. 2011 May 31;76(22):1903-10. doi: 10.1212/WNL.0b013e31821d746e.
Abstract/Text OBJECTIVE: The syndrome of cerebellar ataxia with bilateral vestibulopathy was delineated in 2004. Sensory neuropathy was mentioned in 3 of the 4 patients described. We aimed to characterize and estimate the frequency of neuropathy in this condition, and determine its typical MRI features.
METHODS: Retrospective review of 18 subjects (including 4 from the original description) who met the criteria for bilateral vestibulopathy with cerebellar ataxia.
RESULTS: The reported age at onset range was 39-71 years, and symptom duration was 3-38 years. The syndrome was identified in one sibling pair, suggesting that this may be a late-onset recessive disorder, although the other 16 cases were apparently sporadic. All 18 had sensory neuropathy with absent sensory nerve action potentials, although this was not apparent clinically in 2, and the presence of neuropathy was not a selection criterion. In 5, the loss of pinprick sensation was virtually global, mimicking a neuronopathy. However, findings in the other 11 with clinically manifest neuropathy suggested a length-dependent neuropathy. MRI scans showed cerebellar atrophy in 16, involving anterior and dorsal vermis, and hemispheric crus I, while 2 were normal. The inferior vermis and brainstem were spared.
CONCLUSIONS: Sensory neuropathy is an integral component of this syndrome. It may result in severe sensory loss, which contributes significantly to the disability. The MRI changes are nonspecific, but, coupled with loss of sensory nerve action potentials, may aid diagnosis. We propose a new name for the condition: cerebellar ataxia with neuropathy and bilateral vestibular areflexia syndrome (CANVAS).

PMID 21624989
Andrea Cortese, Roberto Simone, Roisin Sullivan, Jana Vandrovcova, Huma Tariq, Wai Yan Yau, Jack Humphrey, Zane Jaunmuktane, Prasanth Sivakumar, James Polke, Muhammad Ilyas, Eloise Tribollet, Pedro J Tomaselli, Grazia Devigili, Ilaria Callegari, Maurizio Versino, Vincenzo Salpietro, Stephanie Efthymiou, Diego Kaski, Nick W Wood, Nadja S Andrade, Elena Buglo, Adriana Rebelo, Alexander M Rossor, Adolfo Bronstein, Pietro Fratta, Wilson J Marques, Stephan Züchner, Mary M Reilly, Henry Houlden
Biallelic expansion of an intronic repeat in RFC1 is a common cause of late-onset ataxia.
Nat Genet. 2019 Apr;51(4):649-658. doi: 10.1038/s41588-019-0372-4. Epub 2019 Mar 29.
Abstract/Text Late-onset ataxia is common, often idiopathic, and can result from cerebellar, proprioceptive, or vestibular impairment; when in combination, it is also termed cerebellar ataxia, neuropathy, vestibular areflexia syndrome (CANVAS). We used non-parametric linkage analysis and genome sequencing to identify a biallelic intronic AAGGG repeat expansion in the replication factor C subunit 1 (RFC1) gene as the cause of familial CANVAS and a frequent cause of late-onset ataxia, particularly if sensory neuronopathy and bilateral vestibular areflexia coexist. The expansion, which occurs in the poly(A) tail of an AluSx3 element and differs in both size and nucleotide sequence from the reference (AAAAG)11 allele, does not affect RFC1 expression in patient peripheral and brain tissue, suggesting no overt loss of function. These data, along with an expansion carrier frequency of 0.7% in Europeans, implies that biallelic AAGGG expansion in RFC1 is a frequent cause of late-onset ataxia.

PMID 30926972
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
石黒太郎 : 未申告[2024年]
水澤英洋 : 研究費・助成金など(キッセイ薬品工業(株),サノフィ(株),Ionis Pharmaceuticals Inc.)[2025年]
監修:永山正雄 : 特に申告事項無し[2025年]

ページ上部に戻る

慢性運動失調

戻る