今日の臨床サポート

神経性やせ症(小児科)

著者: 冨田和巳 こども心身医療研究所

監修: 渡辺博 帝京大学老人保健センター

著者校正済:2021/12/01
現在監修レビュー中
参考ガイドライン:
  1. 日本小児心身医学会:小児の神経性無食欲症診断ガイドライン、小児心身医学会ガイドライン集改訂第2版、南江堂、2015年
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 典型例は小児科では少ないが、低年齢化が進んでいるので以前より亜型は増加している。
  1. 亜型が多く、初診時には適切な見極め(見立て)が重要。
  1. 典型例は最重症の心身症故、最後まで診続ける覚悟をもって診るようにする(覚悟がなければ診ない)。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
冨田和巳 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:渡辺博 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行った(若干の表現を変更した)

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 神経性やせ症は、やせへの過度なこだわりを持ち、「自分は太っている」「特定の部位に脂肪が付き過ぎている」など、客観的に認めがたいボディ・イメージの障害があるため、極端な食事制限を行い、過剰な運動や盗みといった行動異常と、病識欠如を特徴とする典型的心身症であり、死に至ることもある。
  1. 神経性やせ症は、早期に発見し介入を始めるのが理想であり、学校健康が重視されているが、体重減少のみで、本症の理解が乏しい養護教諭などが過剰対応する危険性にも注意する。
  1. 近年、「特殊な疾患でなくcommon diseaseだ」と一部の専門医は言うが、典型例は今もまれであり、まだまだ特殊な疾患である。むしろ、このような発言に惑わされ、単純な不食例を安易に神経性やせ症と過剰診断しないことも大切である。
  1. 摂食障害の1つであり、摂食障害には神経性やせ症(anorexia nervosa;AN)のほかに、神経性過食症(bulimia nervosa;BN)が含まれる。
  1. 神経性やせ症の病型には、拒食のみの「制限型」と、拒食と同時にむちゃ食いや排出行動(自己嘔吐、下剤、利尿薬乱用など)を反復する「むちゃ食い/排出型が」あるが、小児期では制限型が多い。
  1. 神経性やせ症は、思春期やせ症と昔から言われてきたように、主に思春期から青年期にみられた疾患であるが、低年齢化の傾向にある。同時に近年は高齢化で発症する例もある。
  1. 思春期やせ症以外にも、神経性食欲不振症、神経性無食欲症、神経性食思不振症など種々の名称で呼ばれてきており、現在の神経性やせ症は DSM-5が発表された時に、わが国の精神神経学会が付けた名称である。
  1. 厚生労働省が1998年に全国の医療施設(2万3,401施設)を対象に実施した疫学調査によると、神経性やせ症の患者推定数(罹患率)は1万2,500人(人口10万人あたり10.0人)であった。神経性やせ症は1980年からの20年間で約5倍増加しており、現在はさらに増加していると思われる。10~19歳の年齢層に多く、90%以上が女性と報告されている[1]が、男性例も増加の傾向にある。
  1. 中井らが行ったわが国の初診後4~10年経過した摂食障害の転帰調査では、摂食障害全体で死亡は7%であった[2]
 
  1. 神経性やせ症の転帰因子(O)
  1. 国内の転帰調査では、発症年齢の高さと最低BMIの低さ[3]、また、罹病が長期間であること、併存障害、行動の障害の存在が予後不良と関連があった[2]
  1. 初回入院時の年齢が高いと死亡率が高くなる。初回入院時の年齢が30歳代の患者は、10歳代のほぼ4倍の死亡率であった。精神的、身体的合併症の存在は予後を悪化させる[4]
 
  1. 本症ではいわゆるエビデンスと呼ばれるものは小児科領域ではなく、expert opinionレベルにとどまっている。
  1. 小児科領域での神経性やせ症については、日本小児心身医学会作成のガイドラインが、わが国では最も公式的なもので、それ以外の論文は著者の個人的見解である。しかし、ガイドラインでもエビデンスレベルは現在よく使われる米国医療政策研究局(Agency for Healthcare Policy and Research〈AHCRP〉)の6段階評価のⅣと自ら規定しているように最下位で、いわゆるexpert opinionである。
  1. 筆者もこのガイドライン作成の一員であったが、担当委員(小児科医)の臨床経験を集め、お互いに検討してまとめたもので、エビデンスレベルに達していない。つまり本症ではいわゆるエビデンスと呼ばれるものは小児科領域ではなく、expert opinionレベルにとどまっている。
  1. 本コンテンツでは筆者の重要と考えるexpert opinionによる解説を記載する。
問診・診察のポイント  
  1. 視診では理学的所見でやせの程度を判断する。嫌がるときは着衣のままで判断し、無理に裸にしない。低体温、低血圧、徐脈、無表情、医療拒否・医療関係者への敵意、末梢の冷感、むくみの有無(下腿を押して調べる)、肋骨や腰骨が浮き出ていないか、産毛が密生していないかなど視診を優先する。

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文献 

著者: Fotios C Papadopoulos, Anders Ekbom, Lena Brandt, Lisa Ekselius
雑誌名: Br J Psychiatry. 2009 Jan;194(1):10-7. doi: 10.1192/bjp.bp.108.054742.
Abstract/Text BACKGROUND: Anorexia nervosa is a mental disorder with high mortality.
AIMS: To estimate standardised mortality ratios (SMRs) and to investigate potential prognostic factors.
METHOD: Six thousand and nine women who had in-patient treatment for anorexia nervosa were followed-up retrospectively using Swedish registers.
RESULTS: The overall SMR for anorexia nervosa was 6.2 (95% CI 5.5-7.0). Anorexia nervosa, psychoactive substance use and suicide had the highest SMR. The SMR was significantly increased for almost all natural and unnatural causes of death. The SMR 20 years or more after the first hospitalisation remained significantly high. Lower mortality was found during the last two decades. Younger age and longer hospital stay at first hospitalisation was associated with better outcome, and psychiatric and somatic comorbidity worsened the outcome.
CONCLUSIONS: Anorexia nervosa is characterised by high lifetime mortality from both natural and unnatural causes. Assessment and treatment of psychiatric comorbidity, especially alcohol misuse, may be a pathway to better long-term outcome.

PMID 19118319  Br J Psychiatry. 2009 Jan;194(1):10-7. doi: 10.1192/bjp・・・

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