今日の臨床サポート

上背部痛

著者: 髙木博 みぞのくちファミリークリニック

監修: 前野哲博 筑波大学医学医療系 地域医療教育学

著者校正済:2022/05/25
現在監修レビュー中
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 急性の上背部痛の患者では、胸痛患者と同様の「致死的な胸痛疾患」を常に疑う必要がある。すなわち、急性心筋梗塞、急性大動脈解離、緊張性気胸、肺塞栓症である(推奨度1)
  1. 急性大動脈解離は、突然の背部痛(感度84%)のほかに、裂ける痛み、移動する痛みがある場合に疑う(推奨度1)
  1. 胸部単純X線は、急性大動脈疾患の診断に有用である(推奨度2)
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
髙木博 : 未申告[2022年]
監修:前野哲博 : 特に申告事項無し[2022年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行った(変更なし)。

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 上背部痛とは、頸部よりは下で腰部より上の部分の痛みのことである[1]。鑑別疾患の考えは、胸痛の鑑別疾患に脊椎系の筋骨系の鑑別疾患を追加したものである。
  1. 原因疾患の多くは筋骨格系であるが、胸腔内臓器の疾患や腹腔内臓器の疾患の除外が重要である[2]
  1. 特に急性症状の場合には、急性心筋梗塞や大動脈解離など心血管系疾患の鑑別が重要である。
  1. 腰背部痛と比べるとまれであるが、同様に体重減少や安静時痛などred flag徴候にも注意が必要である。
 
  1. 急性の上背部痛の患者では、胸痛患者と同様の「致死的な胸痛疾患」を常に疑う必要がある。すなわち、急性心筋梗塞、急性大動脈解離、緊張性気胸、肺塞栓症である(推奨度1)
問診・診察のポイント  
 
  1. まずは胸腔内臓器の疾患の除外が重要であるため、心血管系あるいは、肺胸膜疾患に注目して問診、診察する。急性の上背部痛の場合は、まずバイタルサインに注目する。

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文献 

Michael Klompas
Does this patient have an acute thoracic aortic dissection?
JAMA. 2002 May 1;287(17):2262-72.
Abstract/Text CONTEXT: The diagnosis of acute thoracic aortic dissection is difficult to make and often missed.
OBJECTIVE: To review the accuracy of clinical history taking, physical examination, and plain chest radiograph in the diagnosis of acute thoracic aortic dissection.
DATA SOURCES: A comprehensive review of the English-language literature was conducted using MEDLINE for the years 1966 through 2000. Additional sources were identified from the references of retrieved articles.
STUDY SELECTION: The search revealed 274 potential sources, which were reviewed for pertinence and quality. Articles included were original investigations describing the clinical findings for 18 or more consecutive patients with confirmed thoracic aortic dissection. Twenty-one studies were identified that met selection criteria.
DATA EXTRACTION: Critical appraisal and data extraction were performed by the author.
DATA SYNTHESIS: Most patients with thoracic aortic dissection have severe pain (pooled sensitivity, 90%) of sudden onset (sensitivity, 84%). The absence of sudden pain onset lowers the likelihood of dissection (negative likelihood ratio [LR], 0.3; 95% confidence interval [CI], 0.2-0.5). On examination, 49% of patients have an elevated blood pressure, 28% have a diastolic murmur, 31% have pulse deficits or blood pressure differentials, and 17% have focal neurological deficits. Presence of a diastolic murmur does little to change the pretest probability of dissection (positive LR, 1.4; 95% CI, 1.0-2.0), whereas pulse or blood pressure differentials and neurological deficits increase the likelihood of disease (positive LRs, 5.7 and 6.6-33.0, respectively). The plain chest radiograph results are usually abnormal (sensitivity, 90%); hence, the presence of a normal aorta and mediastinum decreases the probability of dissection (negative LR, 0.3; 95% CI, 0.2-0.4). Combinations of findings increase the likelihood of disease.
CONCLUSIONS: The presence of pulse deficits or focal neurological deficits increases the likelihood of an acute thoracic aortic dissection in the appropriate clinical setting. Conversely, a completely normal chest radiograph result or the absence of pain of sudden onset lowers the likelihood. Overall, however, the clinical examination is insufficiently sensitive to rule out aortic dissection given the high morbidity of missed diagnosis.

PMID 11980527
Yskert von Kodolitsch, Christoph A Nienaber, Christoph Dieckmann, Ann G Schwartz, Thomas Hofmann, Caspar Brekenfeld, Volkmar Nicolas, Jürgen Berger, Thomas Meinertz
Chest radiography for the diagnosis of acute aortic syndrome.
Am J Med. 2004 Jan 15;116(2):73-7.
Abstract/Text PURPOSE: We sought to assess the diagnostic accuracy of routine chest radiography for the acute aortic syndrome (dissection, intramural hematoma, penetrating ulcer, or nondissecting aneurysm).
METHODS: During a 6-year period, 216 patients (143 men, 73 women; mean [+/- SD] age, 58 +/- 17 years) underwent chest radiography for suspected acute aortic syndrome. Chest films were re-evaluated blindly for aortic disease, based on an overall impression using standard criteria such as widening of the aortic contour and mediastinal shadow. Findings were matched to tomographic images, anatomical inspection, or both, as the criterion standard; aortic disease was confirmed in 109 (50%) of the patients.
RESULTS: Chest radiography had a sensitivity of 64% (70/109) and a specificity of 86% (92/107) for aortic disease. Sensitivity was 67% (38/57) for overt aortic dissection, 61% (22/36) for nondissecting aneurysm, and 63% (10/16) for intramural hemorrhage or penetrating ulcer. However, sensitivity was lower for pathology confined to the proximal aorta (47% [21/45]) than for disease involving distal aortic segments (77% [49/64]). A receiver operating characteristic curve analysis of aortic diameters failed to identify a threshold for the diagnosis of aortic disease.
CONCLUSION: Chest radiography is of limited value for diagnosing the acute aortic syndrome, particularly for conditions confined to the ascending aorta. Since a definitive diagnosis is required in any patient with clinically suspected acute aortic syndrome, routine chest radiography should be replaced by tomographic aortic imaging.

PMID 14715319

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