今日の臨床サポート

汎血球減少

著者: 樋口敬和 獨協医科大学埼玉医療センター 輸血部

監修: 神田善伸 自治医科大学附属病院 血液科

著者校正/監修レビュー済:2020/11/12
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 再生不良性貧血が疑われる患者の骨髄の脂肪化を評価するために、MRIで骨髄の非選択的脂肪抑制法(STIR)画像を検討することは有用である(推奨度2)。
  1. ビタミンB12欠乏で汎血球減少を来すことがある。
  1. 全身性エリテマトーデス(SLE)患者ではさまざまな血球減少症を来す。汎血球減少の鑑別診断として重要である。
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  1. 脾機能亢進症、発作性夜間ヘモグロビン尿症、全身性エリテマトーデス(SLE)、シェーグレン症候群、ビタミンB12欠乏、葉酸欠乏、重症感染症、アルコール多飲、サルコイドーシス、結核および非定型抗酸菌症、薬剤性
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
樋口敬和 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:神田善伸 : 未申告[2021年]

改訂のポイント:
  1. 内容について定期レビューを行った。

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 汎血球減少は赤血球、白血球、血小板のすべての血球成分が減少した状態である。
  1. 成人では、ヘモグロビン濃度が男性 12.0 g/dL未満、女性 11.0g/dL未満、白血球数 4,000/μL未満、血小板数 10万/μL未満を同時に認める場合に汎血球減少と診断する。しかし、この基準は施設や汎血球減少を診断する状況により異なる。
  1. 汎血球減少は骨髄自体、あるいは骨髄以外の原因で重大な造血障害が起こっていることを示すため、基本的に全例で原因の検索が必要である。
  1. 汎血球減少は意外によくみられる血球異常であるが、「汎血球減少=血液疾患」とは限らないことに注意する。
  1. 骨髄における血球産生の低下、末梢での血球の消費・破壊亢進が原因となる。
 
汎血球減少症を来す疾患

汎血球減少症を来す疾患は多岐にわたるが、日常臨床において、軽症のものは脾機能亢進症、軽症骨髄異形成症候群の頻度が高い。

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. 骨髄における血球産生の低下は、①造血細胞の障害:再生不良性貧血、薬剤性、アルコール多飲、放射線治療後、②造血細胞のクローン性異常:骨髄異形成症候群、発作性夜間ヘモグロビン尿症、③異常細胞による骨髄の置換:急性白血病、悪性リンパ腫の骨髄浸潤、がんの骨髄転移、多発性骨髄腫、原発性骨髄線維症、有毛細胞白血病、粟粒結核、サルコイドーシス、④血球成熟障害:ビタミンB12欠乏症、葉酸欠乏症、銅欠乏症、アルコール多飲――により起こる。
  1. 末梢での血球の消費・破壊亢進は、①免疫学的機序:全身性エリテマトーデス(SLE)、シェーグレン症候群、薬剤性、②脾機能亢進症:慢性肝疾患/肝硬変、特発性門脈圧亢進症、③感染症、④血球貪食症候群――により起こる。
  1. 実地臨床では複数の機序が同時に関与していることを念頭においてアプローチする。
  1. 重症の汎血球減少は内科エマージェンシーであり、緊急の対応が必要である。
  1. 赤血球、白血球、血小板のうちいずれか2系統の血球が減少した状態をbicytopeniaと呼ぶ。この場合も基本的に汎血球減少と同様にアプローチする。
  1. 汎血球減少のアプローチにおいては、まずは診断に骨髄検査が必要か判断する。
  1. 脾機能亢進症(慢性肝疾患/肝硬変、特発性門脈圧亢進症)、発作性夜間ヘモグロビン尿症、SLE、シェーグレン症候群、ビタミンB12欠乏症、葉酸欠乏症、感染症、アルコール多飲、サルコイドーシス、結核、非定型抗酸菌症などの疾患および薬剤性は、骨髄検査を行わなくても診断可能である。
  1. 骨髄検査を行わなくても診断できる汎血球減少症を来す疾患:表<図表>
  1. 多くの薬剤が、造血細胞障害、免疫学的機序により汎血球減少を来す。
  1. 薬剤が原因であると疑われる場合は、軽症の汎血球減少症であれば経過観察しながら精査を進めることも可能である。
  1. これら以外の原因の可能性が高ければ、骨髄検査を考慮する。
  1. 日常臨床における慢性の軽度の汎血球減少症は、脾機能亢進症、軽症骨髄異形成症候群の頻度が高い。
  1. 高齢者で月~年単位で徐々に進行する汎血球減少をみたら、骨髄異形成症候群をまず考える。
  1. 急性に起こった高度の汎血球減少は、重症感染症、急性白血病、血球貪食症候群などが考えられる。
  1. 急性白血病でも汎血球減少を来す場合があり、末梢血中に白血病細胞を認めないこともある。
  1. 診断が確定しても、複数の原因が関与している可能性を念頭において、他の原因がないか検討する。
問診・診察のポイント  
 
問診:
  1. 既往歴の確認。

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文献 

著者: Elizabeth P Weinzierl, Daniel A Arber
雑誌名: Hum Pathol. 2013 Jun;44(6):1154-64. doi: 10.1016/j.humpath.2012.10.006. Epub 2013 Jan 17.
Abstract/Text The new onset of pancytopenia often creates a diagnostic dilemma to the treating physician and leads to bone marrow biopsy and aspiration. To determine the distribution of bone marrow findings in such cases of new-onset pancytopenia in a tertiary academic medical center, we evaluated 250 recent bone marrow aspirates and biopsies performed in the setting of new-onset pancytopenia in patients without previously diagnosed hematologic neoplastic disease. Of the 250 bone marrow studies, 193 were performed in adults and 57 were performed in children. In children, the most prevalent bone marrow finding was B-lymphoblastic leukemia, followed by nonspecific changes attributed clinically to a variety of factors including multifactorial, autoimmune, inflammatory, and infectious etiologies. In adults, hematologic neoplastic causes of pancytopenia were the most prevalent diagnoses, with the cases divided mostly between acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome, with fewer numbers of cases of acute lymphoblastic leukemia, myeloproliferative neoplasms, and lymphomas. Many bone marrow findings demonstrated nonspecific changes that were attributed clinically to a variety of etiologies such as myelodysplastic syndrome, multifactorial causes, hypersplenism, drugs, and systemic disease. Overall, in both the pediatric and the adult population, new-onset pancytopenia was most commonly associated with neoplasia, although the neoplasm differed by age group. Although in most cases, a definitive diagnosis could be made based solely on bone marrow aspirate and biopsy interpretation, a significant fraction of cases in both children and adults demonstrated nonspecific marrow findings that required clinical follow-up and/or repeat biopsy for definitive diagnosis.

Copyright © 2013 Elsevier Inc. All rights reserved.
PMID 23332933  Hum Pathol. 2013 Jun;44(6):1154-64. doi: 10.1016/j.hump・・・
著者: Katherine A Devitt, John H Lunde, Michael R Lewis
雑誌名: Leuk Lymphoma. 2014 May;55(5):1099-105. doi: 10.3109/10428194.2013.821703. Epub 2013 Aug 20.
Abstract/Text Abstract Pancytopenia is regularly encountered in hematology practice, yet there exist few published assessments of the frequencies of various etiologies, and these frequencies exhibit substantial geographic variation. We reviewed bone marrow specimens from pancytopenic adults to determine the most common etiologies and to identify associations with clinical and laboratory findings. Of 132 patients with no history of hematolymphoid neoplasia, no prior bone marrow study for pancytopenia and no recent cytotoxic chemotherapy, 64% had clonal hematopoietic disorders. Most common were myeloid processes: 26% of patients had acute myeloid leukemia, and 17% had myelodysplasia. Less common were lymphoid neoplasms such as non-Hodgkin lymphoma (6%), hairy cell leukemia (5%) and precursor B acute lymphoblastic leukemia (4%). Among non-clonal cases, the most common specific diagnoses were aplastic anemia (5%), megaloblastic anemia (2%) and human immunodeficiency virus (HIV)-related changes (2%). Clonal diagnoses were associated with more severe cytopenias than non-clonal cases. Circulating nucleated erythroid precursors, immature granulocytes and blasts were seen more frequently in clonal cases. Nearly two-thirds of cases of new onset pancytopenia in adults in our North American practice setting have a clonal etiology, with myeloid neoplasms being most common. Blood counts and peripheral smear findings can provide insights into the likelihood of a clonal etiology.

PMID 23829306  Leuk Lymphoma. 2014 May;55(5):1099-105. doi: 10.3109/10・・・
著者: Alastair L Hepburn, Santosh Narat, Justin C Mason
雑誌名: Rheumatology (Oxford). 2010 Dec;49(12):2243-54. doi: 10.1093/rheumatology/keq269. Epub 2010 Sep 7.
Abstract/Text Haematological complications are frequently seen in SLE. Anaemia, leucopenias and thrombocytopenia may result from bone marrow failure or excessive peripheral cell destruction, both of which may be immune mediated. Drugs and infection are other common causes. In this review, we will focus on the diagnosis and management of immune-mediated leucopenias and thrombocytopenia in SLE. The roles of bone marrow examination and the measurement of antibodies against leucocytes and platelets are discussed. Although many patients do not require specific treatment for cytopenias in SLE, CSs remain the mainstay of treatment. Other conventional therapies include AZA, CYC and human normal immunoglobulin. More recently, MMF has found a role as a CS and CYC-sparing agent. We also review B-cell depletion in the management of thrombocytopenia associated with SLE and other novel therapies including thrombopoeitin receptor agonists.

PMID 20823093  Rheumatology (Oxford). 2010 Dec;49(12):2243-54. doi: 10・・・
著者: E Andrès, S Affenberger, J Zimmer, S Vinzio, D Grosu, G Pistol, F Maloisel, T Weitten, G Kaltenbach, J-F Blicklé
雑誌名: Clin Lab Haematol. 2006 Feb;28(1):50-6. doi: 10.1111/j.1365-2257.2006.00755.x.
Abstract/Text With the introduction of automated assays for measuring serum cobalamin levels over the last decades, the hematological manifestations related to cobalamin deficiency have been changed from the description reported in 'old' studies or textbooks. We studied the hematological manifestations or abnormalities in 201 patients (median age: 67 +/- 6 years) with well-documented cobalamin deficiency (mean serum vitamin B12 levels 125 +/- 47 pg/ml) extracted from an observational cohort study (1995-2003). Assessment included clinical features, blood count and morphological review. Hematological abnormalities were reported in at least two-third of the patients: anemia (37%), leukopenia (13.9%), thrombopenia (9.9%), macrocytosis (54%) and hypegmented neutrophils (32%). The mean hemoglobin level was 10.3 +/- 0.4 g/dl and the mean erythrocyte cell volume 98.9 +/- 25.6 fl. Approximately 10% of the patients have life-threatening hematological manifestations with documented symptomatic pancytopenia (5%), 'pseudo' thrombotic microangiopathy (Moschkowitz; 2.5%), severe anemia (defined as Hb levels <6 g/dl; 2.5%) and hemolytic anemia (1.5%). Correction of the hematological abnormalities was achieved in at least two-thirds of the patients, equally well in patients treated with either intramuscular or oral crystalline cyanocobalamin. This study, based on real data from a single institution with a large number of consecutive patients with well-documented cobalamin deficiency, confirms several 'older' findings that were previously reported before the 1990s in several studies and in textbooks.

PMID 16430460  Clin Lab Haematol. 2006 Feb;28(1):50-6. doi: 10.1111/j.・・・
著者: S Kusumoto, I Jinnai, A Matsuda, I Murohashi, M Bessho, M Saito, K Hirashima, A Heshiki, M Minamihisamatsu
雑誌名: Eur J Haematol. 1997 Sep;59(3):155-61.
Abstract/Text Bone marrow magnetic resonance imaging (MRI) was obtained in 48 patients with myelodysplastic syndrome (MDS) (35 cases) or aplastic anaemia (AA) (13 cases). The lower thoracic and lumbar spine were evaluated on sagittal plane using a 1.5 Tesla superconducting MR unit with a surface coil. Pulse sequence of STIRs (TR 2000 msec, TI 160 msec, TE 20 msec) were applied. Four distinct patterns of signal intensity (SI) on the STIR images were classified as follows: pattern 1, homogeneously low SI; 2, marginally high SI; 3, heterogeneously high SI; 4, homogeneously high SI. In all 13 patients with AA, STIR images initially revealed pattern 1. In 25 of 35 cases with MDS patients, the STIR images were initially classified as pattern 3. The STIR images of 6 AA and 5 MDS patients with a clinical response to treatment showed pattern 2 similar to that of normal marrow distribution. The STIR images of MDS patients showed an abnormal distribution of SI. Significant signal changes in the STIR images can be observed in successive examinations of the patients, thus facilitating follow-up of the disease and treatment. MRI of the bone marrow provides a noninvasive means of grossly examining a large fraction and is a useful technique in patients with aplastic anaemia or myelodysplastic syndrome.

PMID 9310123  Eur J Haematol. 1997 Sep;59(3):155-61.
著者: Carl E Allen, Xiaoying Yu, Claudia A Kozinetz, Kenneth L McClain
雑誌名: Pediatr Blood Cancer. 2008 Jun;50(6):1227-35. doi: 10.1002/pbc.21423.
Abstract/Text BACKGROUND: Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a potentially lethal condition characterized by a pathologic inflammation. The diagnostic criteria for HLH include fever, splenomegaly, cytopenias, hypertriglyceridemia, hypofibrinogenemia, abnormal natural killer cell (NK cell) functional assay, elevated soluble IL-2Ralpha level, and elevated ferritin level (>500 microg/L). Institution of timely therapy in these critically ill patients may be delayed by difficulties establishing the diagnosis. NK cell functional assay and soluble IL-2Ralpha level may require send-out to a specialized lab. However, ferritin level is available on a same-day basis at most institutions. In this study, we examined the utility of quantitative ferritin levels in diagnosing HLH.
PROCEDURE: All patients with ferritin values >500 microg/L obtained at Texas Children's Hospital between January 10, 2003 and January 10, 2005 were identified. Patient charts were reviewed for ferritin levels and hospital course.
RESULTS: During the study interval, 330 patients had ferritin levels >500 microg/L. Ten of the 330 patients were diagnosed with HLH. A ferritin level over 10,000 microg/L was 90% sensitive and 96% specific for HLH. Another diagnostic category with significantly elevated ferritin level was illness of unknown cause (n = 10), and only two of these patients were fully evaluated for HLH.
CONCLUSIONS: Ferritin levels above 10,000 microg/L appear to be specific and sensitive for HLH. In patients without a significant medical history and a new onset of febrile illness with highly elevated ferritin levels, the diagnosis of HLH should be evaluated.

(c) 2007 Wiley-Liss, Inc.
PMID 18085676  Pediatr Blood Cancer. 2008 Jun;50(6):1227-35. doi: 10.1・・・
著者: Peter Valent, Hans-Peter Horny, John M Bennett, Christa Fonatsch, Ulrich Germing, Peter Greenberg, Torsten Haferlach, Detlef Haase, Hans-Jochen Kolb, Otto Krieger, Michael Loken, Arjan van de Loosdrecht, Kiyoyuki Ogata, Alberto Orfao, Michael Pfeilstöcker, Björn Rüter, Wolfgang R Sperr, Reinhard Stauder, Denise A Wells
雑誌名: Leuk Res. 2007 Jun;31(6):727-36. doi: 10.1016/j.leukres.2006.11.009. Epub 2007 Jan 25.
Abstract/Text The classification, scoring systems, and response criteria for myelodysplastic syndromes (MDS) have recently been updated and have become widely accepted. In addition, several new effective targeted drugs for patients with MDS have been developed. The current article provides a summary of updated and newly proposed markers, criteria, and standards in MDS, with special reference to the diagnostic interface and refinements in evaluations and scoring. Concerning the diagnostic interface, minimal diagnostic criteria for MDS are proposed, and for patients with unexplained cytopenia who do not fulfill these criteria, the term 'idiopathic cytopenia of uncertain significance' (ICUS) is suggested. In addition, new diagnostic and prognostic parameters, histopathologic and immunologic determinants, proposed refinements in scoring systems, and new therapeutic approaches are discussed. Respective algorithms and recommendations should facilitate diagnostic and prognostic evaluations in MDS, selection of patients for therapies, and the conduct of clinical trials.

PMID 17257673  Leuk Res. 2007 Jun;31(6):727-36. doi: 10.1016/j.leukres・・・

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