今日の臨床サポート

高ナトリウム血症

著者: 長谷川元 埼玉医科大学総合医療センター 腎・高血圧内科、人工腎臓部

著者: 清水泰輔 埼玉医科大学総合医療センター 腎・高血圧内科、人工腎臓部

監修: 花房規男 東京女子医科大学 血液浄化療法科

著者校正/監修レビュー済:2021/01/07
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. Na値が160mEq/L以上や神経学的症候を示す患者では入院加療及び速やかな補正が必要である
  1. 高Na血症の診断には体液量の評価が重要である
  1. 補正速度は10mEq/L/日を超えないように注意する。
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
長谷川元 : 特に申告事項無し[2021年]
清水泰輔 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:花房規男 : 講演料(協和キリン,ノーベルファーマ,キッセイ薬品,バイエル薬品株式会社)[2021年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行った(変更なし)

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 高ナトリウム血症(以下高Na血症)は低Na血症よりも頻度は少なく、入院患者の2%程度[1]、ICUなど集中治療を要する場合は9%程度[2]と推測されている。高Na血症の死亡率は20%程度であるが、入院時に高Na血症を呈する場合、死亡率は30%以上であり、重篤な患者に見られる場合が多い[3]
  1. 血清Na濃度の正常値はおおむね135~145mEq/Lであり、この濃度は体内の水分量とNaのバランスで規定される。
  1. 血清Na濃度異常の多くは体内の水分量異常によりもたらされ、ADH分泌過剰(SIADH、血管内脱水など)に伴う水貯留により低Na血症が、ADH欠乏(尿崩症)や腎外性水喪失などに伴う水欠乏により高Na血症が引き起こされる。一般に血漿浸透圧の上昇は口渇中枢を刺激し飲水が促されるため、腎外性水喪失による高Na血症(高張性脱水)は飲水行動が不能な場合や飲水で代償し得ない水喪失が生じた場合に限られる。
  1. 高Na血症の症状=高浸透圧の症状であり、浸透圧上昇に対する生体適応が生じていない「急性高Na血症」の場合と、適応が獲得されている「慢性高Na血症」では異なった症状がみられる。
  1. 急性高Na血症=細胞内脱水であるため、神経・筋症状が主要なものである。口渇から嗜眠、昏睡、譫妄、興奮などが出現し得る。筋細胞脱水のため筋攣縮、痙攣、腱反射亢進がみられる。血清Na濃度が160mEq/L以上では危険度が増加し、脳実質の縮小に伴う脳内出血・クモ膜下出血の危険性が生じる。
  1. 一方慢性高Na血症では浸透圧活性を有するidiogenic osmoleが神経細胞内に増加することで、脱水を防いでいるため、症状はきわめて軽微に留まることもまれではない。血清Na濃度と神経症状とに乖離がみられる場合は慢性の経過を示唆しており、Na濃度是正は緩徐かつ慎重に行う必要がある。
  1. 高Na血症の病態は体液量の減少・正常・増加に分けて考える。
  1. 脱水を伴う高Na血症では水分の喪失が腎性か腎外性に分けて考える。
 
体内水分量とNaの二重調節

体内の水分量とNaは図に示すように、血漿浸透圧-ADH-腎を介した主に水の調節系と血圧-循環血漿量-レニンアンジオテンシンアルドステロン(RAAS)系-心房性Na利尿ペプチドを介した主にNa調節系の2つの系によって調節されている。

出典

 
  1. 血清Naの上限と下限
  1. 血清Naが135mEq/L以下となり血漿浸透圧がほぼ270mEq/L以下に低下すると下垂体後葉からのADH分泌が抑制されるため、それ以上に水分を摂取しても水分は希釈尿として腎から排泄されてしまい血清Na濃度はそれ以下には低下しない。また血清Na濃度が145mEq/L以上になり血漿浸透圧がほぼ290mEq/L以上に上昇すると喝感が刺激され飲水することにより血清Na濃度は低下する。
  1. つまり、血清Na濃度はその下限をADHの分泌閾値、その上限を喝感により、その間に挟まれコントロールされている。
 
血漿浸透圧(Posm)と血中ADH濃度(PADH)との関係および尿流量(UF)と尿浸透圧(Uosm)との関係

問診・診察のポイント  
  1. 高Na血症が存在した場合まず脱水を伴うか否かが重要である。

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文献 

著者: Spyridon Arampatzis, Bettina Frauchiger, Georg-Martin Fiedler, Alexander Benedikt Leichtle, Daniela Buhl, Christoph Schwarz, Georg-Christian Funk, Heinz Zimmermann, Aristomenis K Exadaktylos, Gregor Lindner
雑誌名: Am J Med. 2012 Nov;125(11):1125.e1-1125.e7. doi: 10.1016/j.amjmed.2012.04.041. Epub 2012 Aug 28.
Abstract/Text OBJECTIVE: Dysnatremias are common in critically ill patients and associated with adverse outcomes, but their incidence, nature, and treatment rarely have been studied systematically in the population presenting to the emergency department. We conducted a study in patients presenting to the emergency department of the University of Bern.
METHODS: In this retrospective case series at a university hospital in Switzerland, 77,847 patients admitted to the emergency department between April 1, 2008, and March 31, 2011, were included. Serum sodium was measured in 43,911 of these patients. Severe hyponatremia was defined as less than 121 mmol/L, and severe hypernatremia was defined as less than 149 mmol/L.
RESULTS: Hypernatremia (sodium>145 mmol/L) was present in 2% of patients, and hyponatremia (sodium<135 mmol/L) was present in 10% of patients. A total of 74 patients had severe hypernatremia, and 168 patients had severe hyponatremia. Some 38% of patients with severe hypernatremia and 64% of patients with hyponatremia had neurologic symptoms. The occurrence of symptoms was related to the absolute elevation of serum sodium. Somnolence and disorientation were the leading symptoms in hypernatremic patients, and nausea, falls, and weakness were the leading symptoms in hyponatremic patients. The rate of correction did not differ between symptomatic and asymptomatic patients. Patients with symptomatic hypernatremia showed a further increase in serum sodium concentration during the first 24 hours after admission. Corrective measures were not taken in 18% of hypernatremic patients and 4% of hyponatremic patients.
CONCLUSIONS: Dysnatremias are common in the emergency department. Hyponatremia and hypernatremia have different symptoms. Contrary to recommendations, serum sodium is not corrected more rapidly in symptomatic patients.

Copyright © 2012 Elsevier Inc. All rights reserved.
PMID 22939097  Am J Med. 2012 Nov;125(11):1125.e1-1125.e7. doi: 10.101・・・
著者: Gregor Lindner, Georg-Christian Funk, Christoph Schwarz, Nikolaus Kneidinger, Alexandra Kaider, Bruno Schneeweiss, Ludwig Kramer, Wilfred Druml
雑誌名: Am J Kidney Dis. 2007 Dec;50(6):952-7. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.08.016.
Abstract/Text BACKGROUND: Hypernatremia is common in the intensive care unit (ICU). We assessed the prevalence of hypernatremia and its impact on mortality and ICU length of stay (LOS).
STUDY DESIGN: Retrospective analysis.
SETTING & PARTICIPANTS: All patients admitted to a medical ICU of a university hospital during a 35-month observation period.
PREDICTOR: Hypernatremia (serum sodium > 149 mmol/L) after admission to the ICU.
OUTCOMES & MEASUREMENTS: Main outcomes were 28-day hospital mortality and ICU LOS. Demographic factors, main diagnosis, and severity of illness. Cox proportional hazards regression models were used for data analysis.
RESULTS: Of 981 patients, 90 (9%) had hypernatremia, on admission to the ICU in 21 (2%) and developed during the ICU stay in 69 patients (7%). Of these 981 patients, 235 (24%) died; LOS was 8 +/- 9 (SD) days. Mortality rates were 39% and 43% in patients with hypernatremia on admission or that developed after admission compared with 24% in patients without hypernatremia (P < 0.01). LOS was 20 +/- 16 days in patients with hypernatremia compared with 8 +/- 10 days in patients without hypernatremia (P < 0.001). In multivariable analysis, hypernatremia was an independent risk factor for mortality (relative risk, 2.1; 95% confidence interval, 1.4 to 3.3).
LIMITATIONS: Retrospective design, absence of data for long-term mortality.
CONCLUSIONS: Most cases of hypernatremia in the ICU developed after admission, suggesting an iatrogenic component in its evolution. Hypernatremia is associated with increased mortality. Strategies for preventing hypernatremia in the ICU should be encouraged.

PMID 18037096  Am J Kidney Dis. 2007 Dec;50(6):952-7. doi: 10.1053/j.a・・・
著者: K H Polderman, W O Schreuder, R J Strack van Schijndel, L G Thijs
雑誌名: Crit Care Med. 1999 Jun;27(6):1105-8. doi: 10.1097/00003246-199906000-00029.
Abstract/Text OBJECTIVE: To assess the frequency of hypernatremia in patients who were admitted to an intensive care unit (ICU) and to determine the correlation of hypernatremia with the clinical outcomes, durations of the patients' stays in the ICU, and other clinical variables.
DESIGN: Retrospective survey.
SETTING: University teaching hospital.
PATIENTS: All patients (total, 389) who were admitted to the medical ICU of the department of internal medicine during 1 yr.
MEASUREMENTS: The database of our hospital's mainframe computer was searched for sodium values > or = 150 mmol/L that were registered in the year 1995. These data were then matched with the registration numbers of all patients who were admitted to our medical ICU between January 1 and December 31, 1995. In this way, we identified all patients in whom hypernatremia was present at admission or those who developed hypernatremia in the course of their stay in our ICU. The prevalence and duration of hypernatremia (defined as a serum sodium concentration of > or = 150 mmol/L or more) were determined; the correlation of hypernatremia with clinical outcome, duration of ICU stay, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores, and other clinical variables were evaluated; and changes in fluid administration in response to hypernatremia and fluid regimens in the period preceding hypernatremia were examined.
MAIN RESULTS: Of a total of 389 patients who were admitted in 1995, hypernatremia was present at admission in 34 patients (8.9%). The average duration of hypernatremia in these patients was 16.2 (range, 4-56) hrs. A total of 22 patients (5.7%) developed hypernatremia in the course of their stay in the ICU. The average duration of hypernatremia in this group was 34.7 (range, 4-89) hrs. Moderately elevated levels of sodium had been detected in most of these patients (n = 21) in the days before the development of severe hypernatremia; however, adjustments in fluid infusion aimed at preventing the occurrence of hypernatremia were either lacking (n = 7) or inadequate (n = 11). Hospital-acquired hypernatremia vs. hypernatremia present at admission to the ICU was associated with a higher mortality rate (32% vs. 20.3%, respectively; p < .01).
CONCLUSIONS: Despite frequent measurement of sodium levels in patients in the ICU, hypernatremia is a relatively common occurrence. Initial treatment of hypernatremia is often inadequate, and sometimes treatment is delayed. The development of hypernatremia is associated with adverse outcomes for patients developing hypernatremia in the ICU. Hypernatremia could potentially be used as an indicator of quality of care in the medical ICU.

PMID 10397213  Crit Care Med. 1999 Jun;27(6):1105-8. doi: 10.1097/0000・・・

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