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胃食道逆流症(非びらん性胃食道逆流症、逆流性食道炎)

著者: 藤原靖弘 大阪市立大学医学部附属病院消化器内科

監修: 木下芳一 兵庫県立姫路循環器病センター/製鉄記念広畑病院

著者校正済:2021/07/21
現在監修レビュー中
参考ガイドライン:
  1. 日本消化器病学会編:胃食道逆流症(GERD)診療ガイドライン2021改訂第3版
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. GERD治療の第1選択薬として強力な酸分泌抑制薬の投与が勧められる(推奨度2)。
  1. 逆流性食道炎の初期治療として、軽症逆流性食道炎はPPIまたはP-CABの投与が推奨、重症逆流性食道炎にはP-CABが提案される(推奨度2)。
  1. 逆流性食道炎の維持療法として、軽症逆流性食道炎はPPI推奨またはP-CAB提案、重症逆流性食道炎にはP-CAB半量が提案される(推奨度2)。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
藤原靖弘 : 講演料(第一三共,武田,アストラゼネカ,EAファーマ),奨学(奨励)寄付など(EAファーマ)[2021年]
監修:木下芳一 : 講演料(アストラゼネカ,武田,大塚,第一三共)[2021年]

改訂のポイント:
  1. 胃食道逆流症(GERD)診療ガイドライン2021(改訂第3版) に基づき、主として治療について改訂を行った。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 胃食道逆流症(GERD)は、逆流症状(胸やけ、呑酸など)を有するが食道粘膜傷害を認めない非びらん性胃食道逆流症(NERD)と食道粘膜傷害を有する逆流性食道炎(逆流症状の有無は問わない)に分類される。
 
胸やけを呈する疾患の病態

NERDには狭義のNERD(真のNERD)、逆流過敏性食道、機能性胸やけが含まれる。通常の診療では区別困難である

 
  1. 逆流性食道炎の頻度は内視鏡検査施行者の10~15%においてみられる[1][2]
  1. GERD患者の約50~70%はNERDである[3]
  1. 逆流性食道炎は食道内の過剰な酸曝露により発症し、重症逆流性食道炎になるにしたがい食道内酸曝露時間は有意に増加する[4]
  1. NERDの原因の約70%は食道粘膜の知覚過敏に基づく胃酸逆流である[5]。その他、胃酸以外(pH4以上)の液体逆流、空気逆流、食道運動異常により、逆流症状を引き起こすこともある[6][7]。プロトンポンプ阻害薬(PPI)抵抗性NERDの約45~55%の患者の症状は逆流との関連はない[8]
  1. NERD患者のQOLは逆流性食道炎患者と同様であり、そのレベルは十二指腸潰瘍急性期の患者と同様であり、かなり損なわれている[9]
問診・診察のポイント  
  1. 症状(胸やけ、呑酸)が胃酸逆流による症状であるかを疑う。

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文献 

著者: Yasuhiro Fujiwara, Tetsuo Arakawa
雑誌名: J Gastroenterol. 2009;44(6):518-34. doi: 10.1007/s00535-009-0047-5. Epub 2009 Apr 14.
Abstract/Text We reviewed articles on the epidemiology and clinical characteristics of gastroesophageal reflux disease (GERD) in Japan to clarify these features of GERD in this country. Although the definition of GERD depends on the individual study, the prevalence of GERD has been increasing since the end of the 1990s. The reasons for the increase in the prevalence of GERD may be due to increases in gastric acid secretion, a decrease in the Helicobacter pylori infection rate, more attention being paid to GERD, and advances in the concept of GERD. More than half of GERD patients had non-erosive reflux disease, and the majority (87%) of erosive esophagitis was mild type, such as Los Angeles classification grade A and grade B. There were several identified risk factors, such as older age, obesity, and hiatal hernia. In particular, mild gastric atrophy and absence of H. pylori infection influence the characteristics of GERD in the Japanese population. We also discuss GERD in the elderly; asymptomatic GERD; the natural history of GERD; and associations between GERD and peptic ulcer disease and H. pylori eradication. We examined the prevalence of GERD in patients with specific diseases, and found a higher prevalence of GERD, compared with that in the general population, in patients with diabetes mellitus, those with obstructive sleep apnea syndrome, and those with bronchial asthma. We provide a comprehensive review of GERD in the Japanese population and raise several clinical issues.

PMID 19365600  J Gastroenterol. 2009;44(6):518-34. doi: 10.1007/s00535・・・
著者: Ronnie Fass
雑誌名: Am J Gastroenterol. 2003 Mar;98(3 Suppl):S2-7.
Abstract/Text Symptomatic, or nonerosive, gastroesophageal reflux disease (GERD) is the most common presentation of GERD. Patients with symptomatic GERD more frequently are younger, female, weigh less, and are less likely to have a hiatal hernia compared with patients who have erosive GERD. Physiologically, these patients demonstrate minimal esophageal motor abnormalities. However, despite a common clinical presentation and similar endoscopic findings, symptomatic GERD is comprised of a heterogeneous group of patients. There are several identifiable subgroups differentiated by the underlying mechanisms causing their heartburn symptoms, distinctions that may explain the relatively low symptom response rate to potent antireflux treatment observed among these patients as compared with those with erosive esophagitis.

PMID 12644025  Am J Gastroenterol. 2003 Mar;98(3 Suppl):S2-7.
著者: Katsuhiko Iwakiri, Noriyuki Kawami, Hirohito Sano, Yuriko Tanaka, Mariko Umezawa, Makoto Kotoyori, Yoshio Hoshihara, Choitsu Sakamoto
雑誌名: Dig Dis Sci. 2009 Aug;54(8):1686-92. doi: 10.1007/s10620-008-0542-1. Epub 2008 Nov 13.
Abstract/Text The pathophysiology of excessive esophageal acid exposure, including the way refluxed acid extends towards the proximal esophagus, in patients with reflux esophagitis (RE), is not yet clear. For 3 h after a meal, concurrent esophageal manometry and pH monitoring was carried out on 14 patients with severe RE, 15 patients with mild RE, and 15 healthy subjects. At 2 cm above the proximal margin of the lower esophageal sphincter (LES) there was no difference between the three groups in the total number of acid-reflux episodes, the rate of transient LES relaxations (TLESRs), or the rate of acid reflux during TLESRs. The rate of acid reflux at 7 cm above the proximal margin of the LES, during TLESRs, in patients with severe RE (50.9%, median) was, however, significantly higher than in patients with mild RE (35.7%) and healthy subjects (15.4%). In addition, the rate of acid reflux during TLESRs in patients with mild RE was significantly higher than in healthy subjects. Both the amplitude and the success rate of primary peristalsis in patients with severe RE were significantly lower than those of healthy subjects and patients with mild RE but there was no difference between healthy subjects and patients with mild RE. The cause of excessive acid exposure in patients with RE is the difference in the way refluxed acid extends towards the proximal esophagus and acid bolus clearance, not the number of acid-reflux episodes.

PMID 19005757  Dig Dis Sci. 2009 Aug;54(8):1686-92. doi: 10.1007/s1062・・・
著者: R Fass, M Shapiro, R Dekel, J Sewell
雑誌名: Aliment Pharmacol Ther. 2005 Jul 15;22(2):79-94. doi: 10.1111/j.1365-2036.2005.02531.x.
Abstract/Text Proton-pump inhibitor failure has become a common clinical dilemma in gastrointestinal clinics and has been increasingly encountered at the primary care level as well. Underlying mechanisms are diverse and may overlap. Most patients who have proton-pump inhibitor failure are likely to originate from the non-erosive reflux disease phenotype. Currently, available diagnostic modalities provide limited clues to the exact underlying cause. Treatment relies primarily on escalating dosing of proton-pump inhibitors. However, new insights into the pathophysiology of proton-pump inhibitor failure are likely to provide alternative therapeutic options.

PMID 16011666  Aliment Pharmacol Ther. 2005 Jul 15;22(2):79-94. doi: 1・・・
著者: Ronnie Fass
雑誌名: Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Apr;6(4):393-400. doi: 10.1016/j.cgh.2008.02.016.
Abstract/Text
PMID 18387497  Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Apr;6(4):393-400. doi:・・・
著者: E Dimenäs
雑誌名: Scand J Gastroenterol Suppl. 1993;199:18-21.
Abstract/Text There is a growing interest in including Quality of Life (QOL) in gastroenterology. Along with objective variables such as healing rate, as recorded with endoscopy, QOL may give a better basis for evaluating medical treatment regimens. However, although QOL is an important aspect to consider, few studies in patients with upper gastrointestinal diseases have evaluated these aspects. The methods for assessing QOL may offer improved possibilities with which to evaluate the impact of therapies but also raise a number of questions concerning how to select, utilize and interpret the results obtained. This work is aimed at exploring some of the possibilities, but also challenges, in the evaluation of Quality of Life in patients with upper gastrointestinal diagnosis.

PMID 8171293  Scand J Gastroenterol Suppl. 1993;199:18-21.
著者: Bonnie B Dean, Anacleto D Gano, Kevin Knight, Joshua J Ofman, Ronnie Fass
雑誌名: Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 Aug;2(8):656-64.
Abstract/Text BACKGROUND & AIMS: Little information is available about the efficacy of proton pump inhibitors (PPIs) in patients with nonerosive reflux disease (NERD). We aimed to synthesize available data and determine the effectiveness of PPIs on symptom resolution in patients with NERD.
METHODS: A systematic review of the literature identified studies reporting the effects of PPIs in patients with NERD. Heartburn resolution data were pooled across studies. The effectiveness of PPI therapy in inducing complete heartburn resolution was compared in patients with NERD vs. erosive esophagitis (EE).
RESULTS: Seven trials evaluating heartburn resolution in NERD were identified. Higher proportions of patients reported achieving sufficient heartburn resolution compared with complete heartburn resolution. The effect of PPIs on sufficient heartburn resolution was observed sooner than was complete heartburn resolution. Therapeutic gain of PPI therapy over placebo ranged from 30% to 35% for sufficient heartburn control and from 25% to 30% for complete heartburn control. Pooled response rates at 4 weeks were significantly higher for patients with EE compared with NERD (56% vs. 37%, P < 0.0001).
CONCLUSIONS: PPIs provide a more modest therapeutic gain in patients with NERD as compared with those with EE. A trend in increased therapeutic gain for NERD patients was shown throughout the 4 weeks, suggesting that 4 weeks of follow-up evaluation may be insufficient to show full therapeutic gain in this patient population.

PMID 15290657  Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 Aug;2(8):656-64.

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