今日の臨床サポート

糖尿病性皮膚潰瘍(糖尿病足病変)

著者: 中西健史 明治国際医療大学 臨床医学講座 外科学ユニット 皮膚科

監修: 戸倉新樹 掛川市・袋井市病院企業団立 中東遠総合医療センター 参与/浜松医科大学 名誉教授

著者校正/監修レビュー済:2018/07/23
患者向け説明資料

概要・推奨   

疾患のポイント:
  1. 糖尿病性皮膚潰瘍は、血行障害、神経障害、感染症のいずれか、もしくはこれらが組み合わさって起こる。
 
診断:
  1. 潰瘍、壊疽の診断は容易であるが、それが糖尿病によるものかどうかを診断するためには多くの検査が必要である。
  1. 潰瘍、壊疽を来す疾患は多く、単なるPAD(peripheral arterial disease)、いわゆるblue toe症候群、血管炎、強皮症などの結合組織病、外傷、熱傷、靴擦れなどを念頭に置いて除外していく必要がある。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
中西健史 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:戸倉新樹 : 講演料(田辺三菱,サノフィ,マルホ,協和キリン),研究費・助成金など(ノバルティス,レオファーマ)[2021年]

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 糖尿病が強く疑われる患者はとうとう1,000万人の大台にのった(平成28年 国民健康・栄養調査結果の概要)
  1. 糖尿病性皮膚潰瘍は、三大合併症(腎症、網膜症、神経障害)以外の合併症として最近注目されている。
  1. 糖尿病性皮膚潰瘍は、放置しておくと下肢切断につながる。
  1. 糖尿病性壊疽という表現もあるが、壊疽と潰瘍の違いは、可逆性かどうかである(潰瘍は治癒する可能性があるが、壊疽は治癒しない)。したがって、糖尿病足病変(diabetic foot)としたほうがわかりやすく、かつ国際的である。
  1. 糖尿病性皮膚潰瘍は、血行障害、神経障害、感染症のいずれか、もしくは組み合わさって起こる。
 
糖尿病足病変・潰瘍の発症機序

糖尿病足病変は神経障害と末梢血管障害を基盤とし、そこへさまざまな増悪因子が加わることで最終的に切断に至る。

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. 急性増悪を呈する場合(細菌感染、動脈閉塞)には、生命に関わることもある。
  1. 単独診療科で治癒させることは困難なことが多く、チームで取り組む必要がある。
  1. 関連する診療科が多岐にわたるため、疾患概念的にいえば結合組織病(俗に言う膠原病)と同様、中心になってマネージメントする診療科あるいは米国のような足病医を設ける必要がある。わが国ではこのようなシステムが存在しないため、患者がたらい回しにされている間に下肢切断に至るという悲劇が繰り返されている。
  1. 下肢の血管の走行、足の構造など解剖学的知識がなければ、疾患を理解することはできない。
 
主要動脈

下肢の血管走行で覚えておくことは、総腸骨動脈―外腸骨動脈―浅大腿動脈のメインラインが膝下で前脛骨動脈、腓骨動脈、後脛骨動脈の3本に分岐することである。さらに前脛骨動脈は、足関節を越えて足背動脈と名称を変え、後脛骨動脈と前足部でループを形成する。腓骨動脈は直接足には流入しないが、脛骨動脈への血流供給としての役割を持つ。

出典

 
angiosome

ある動脈が血液を供給する範囲は、ある程度限られている。これらを区画割りして、3D的に血流分布を考慮したブロック別領域がアンギオソム(angiosome)である。人体には40近くのアンギオソムがあるが、足と足首周辺には、3つの動脈(前脛骨動脈、後脛骨動脈、腓骨動脈)から主に6種類のアンギオソムが存在するといわれている。このアンギオソムという概念を導入することはさまざまな利点がある。例えば皮弁などの皮膚切開部の決定、SPPなどのレーザードプラーのセンサーの設置、経皮的動脈形成術(PTA)やバイパスなど血行再建時のガイド等々、これらを頭に入れておくとずいぶんレベルの高い診療ができるのではないだろうか。これだけでなく、特に中足骨沿いには重要な動脈が走行しているので、手術の際にこれらを温存したりといった工夫もみられる。

出典

 
足の断面模型

足を構成しているパーツは骨、筋、健、関節、血管、神経などである。これだけ複雑な構造物が足という小さな部位に集中して存在し、かつ全体重がかかっていることは驚くに値する。さて、この断面図で注目してほしいのは、脂肪組織である。脂肪はある程度クッションとしての役割を果たしているが、関節周囲には少なく、この部分に胼胝が好発しやすいことにも関連している。感染症で最初に障害されるのは脂肪であることが多く、重症感染症では多くが融解壊死を起こしている。

出典

img1:  著者提供
 
 
 
足を構成している骨

足の骨は大きく2つに分けて考えると単純に理解しやすい。すなわち、それぞれの趾を構成している前足部の骨(中足骨―基節骨―中節骨―末節骨、ただし、母趾には中節骨がない)と中・後足部を構成する足根骨や踵骨である。

出典

 
足の筋腱

伸筋腱類は足背に、屈筋腱群は足底に起始部を持ち膝部まで伸びている。足部の感染が下腿部まで上行するのは、こういった腱の構造が影響している。

出典

 
足のアーチ構造

足は図のようにa、b、cの3点で支持されており、ac、bcが縦アーチ、abが横アーチである。これらのバランスが崩れると足の変形につながり、胼胝、鶏眼の発生要因の1つとなる。

出典

 
  1. 間欠性跛行の有無、安静時痛がないかなど末梢性動脈疾患(peripheral arterial disease、PAD。現在では閉塞性動脈硬化症[arteriosclerosis obliterans,ASO]とはほとんど呼ばない)のような虚血症状に関する問診も重要である。PADについては 末梢動脈疾患(PAD) を参照されたい。
  1. 糖尿病患者が生涯のうち、足病変を発症する可能性は15~25%である[1][2][3]
  1. 2025年には全世界で3億3,300万人が糖尿病になると予測されている[4]
  1. 糖尿病が原因で、世界のどこかで30秒に1本の割合で下肢切断されている[5]。米国では2006年の1年間で65,700肢が糖尿病関連で切断された[6]。わが国では罹患率や大切断に関する大規模調査はほとんど行われていない。参考までに厚生労働省の2007年度国民健康栄養調査によると、医師から糖尿病といわれた人で足壊疽がある人は0.7%(856人中)であったとされている[7]
  1. 「看護師の特定行為研修」を終了した看護師により、今後血流のない壊死組織は看護師もデブリードマンする流れになっていく。
問診・診察のポイント  
  1. もともとが皮膚科疾患ではないので、どういう情報が必要かを整理しておく。

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文献 

著者: Robert J Snyder, Robert S Kirsner, Robert A Warriner, Lawrence A Lavery, Jason R Hanft, Peter Sheehan
雑誌名: Ostomy Wound Manage. 2010 Apr;56(4 Suppl):S1-24.
Abstract/Text Diabetic foot ulcers (DFUs) are a common and serious complication of diabetes mellitus. The presence of an unhealed DFU increases the risk of infection, amputation and death. Low rates of DFU healing remain a challenge. Recognizing these issues, a consensus panel was recently convened to review the evidence and practicalities for the evaluation and treatment of patients with DFUs. This consensus panel seeks to provide clinicians with the clinical markers, evidence and recommendations that, used in conjunction with orderly decision-making and good clinical judgment, will advance the standard of care for the treatment of neuropathic DFUs.

PMID 20424290  Ostomy Wound Manage. 2010 Apr;56(4 Suppl):S1-24.
著者: Sarah Wild, Gojka Roglic, Anders Green, Richard Sicree, Hilary King
雑誌名: Diabetes Care. 2004 May;27(5):1047-53.
Abstract/Text OBJECTIVE: The goal of this study was to estimate the prevalence of diabetes and the number of people of all ages with diabetes for years 2000 and 2030.
RESEARCH DESIGN AND METHODS: Data on diabetes prevalence by age and sex from a limited number of countries were extrapolated to all 191 World Health Organization member states and applied to United Nations' population estimates for 2000 and 2030. Urban and rural populations were considered separately for developing countries.
RESULTS: The prevalence of diabetes for all age-groups worldwide was estimated to be 2.8% in 2000 and 4.4% in 2030. The total number of people with diabetes is projected to rise from 171 million in 2000 to 366 million in 2030. The prevalence of diabetes is higher in men than women, but there are more women with diabetes than men. The urban population in developing countries is projected to double between 2000 and 2030. The most important demographic change to diabetes prevalence across the world appears to be the increase in the proportion of people >65 years of age.
CONCLUSIONS: These findings indicate that the "diabetes epidemic" will continue even if levels of obesity remain constant. Given the increasing prevalence of obesity, it is likely that these figures provide an underestimate of future diabetes prevalence.

PMID 15111519  Diabetes Care. 2004 May;27(5):1047-53.
著者: Andrew J M Boulton, Loretta Vileikyte, Gunnel Ragnarson-Tennvall, Jan Apelqvist
雑誌名: Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24. doi: 10.1016/S0140-6736(05)67698-2.
Abstract/Text Diabetic foot problems are common throughout the world, resulting in major economic consequences for the patients, their families, and society. Foot ulcers are more likely to be of neuropathic origin, and therefore eminently preventable, in developing countries, which will experience the greatest rise in the prevalence of type 2 diabetes in the next 20 years. People at greatest risk of ulceration can easily be identified by careful clinical examination of the feet: education and frequent follow-up is indicated for these patients. When assessing the economic effects of diabetic foot disease, it is important to remember that rates of recurrence of foot ulcers are very high, being greater than 50% after 3 years. Costing should therefore include not only the immediate ulcer episode, but also social services, home care, and subsequent ulcer episodes. A broader view of total resource use should include some estimate of quality of life and the final outcome. An integrated care approach with regular screening and education of patients at risk requires low expenditure and has the potential to reduce the cost of health care.

PMID 16291066  Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24. doi: 10.1016/S01・・・
著者: American Diabetes Association
雑誌名: Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S64-71. doi: 10.2337/dc12-s064.
Abstract/Text
PMID 22187472  Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S64-71. doi: 10.2337・・・
著者: Robert G Frykberg, Thomas Zgonis, David G Armstrong, Vickie R Driver, John M Giurini, Steven R Kravitz, Adam S Landsman, Lawrence A Lavery, J Christopher Moore, John M Schuberth, Dane K Wukich, Charles Andersen, John V Vanore, American College of Foot and Ankle Surgeons
雑誌名: J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66. doi: 10.1016/S1067-2516(07)60001-5.
Abstract/Text The prevalence of diabetes mellitus is growing at epidemic proportions in the United States and worldwide. Most alarming is the steady increase in type 2 diabetes, especially among young and obese people. An estimated 7% of the US population has diabetes, and because of the increased longevity of this population, diabetes-associated complications are expected to rise in prevalence. Foot ulcerations, infections, Charcot neuroarthropathy, and peripheral arterial disease frequently result in gangrene and lower limb amputation. Consequently, foot disorders are leading causes of hospitalization for persons with diabetes and account for billion-dollar expenditures annually in the US. Although not all foot complications can be prevented, dramatic reductions in frequency have been achieved by taking a multidisciplinary approach to patient management. Using this concept, the authors present a clinical practice guideline for diabetic foot disorders based on currently available evidence, committee consensus, and current clinical practice. The pathophysiology and treatment of diabetic foot ulcers, infections, and the diabetic Charcot foot are reviewed. While these guidelines cannot and should not dictate the care of all affected patients, they provide evidence-based guidance for general patterns of practice. If these concepts are embraced and incorporated into patient management protocols, a major reduction in diabetic limb amputations is certainly an attainable goal.

PMID 17280936  J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66. doi:・・・
著者: F W Wagner
雑誌名: Foot Ankle. 1981 Sep;2(2):64-122.
Abstract/Text
PMID 7319435  Foot Ankle. 1981 Sep;2(2):64-122.
著者: D G Armstrong, L A Lavery, L B Harkless
雑誌名: Diabetes Care. 1998 May;21(5):855-9.
Abstract/Text OBJECTIVE: To validate a wound classification instrument that includes assessment of depth, infection, and ischemia based on the eventual outcome of the wound.
RESEARCH DESIGN AND METHODS: We evaluated the medical records of 360 diabetic patients presenting for care of foot wounds at a multidisciplinary tertiary care foot clinic. As per protocol, all patients had a standardized evaluation to assess wound depth, sensory neuropathy, vascular insufficiency, and infection. Patients were assessed at 6 months after their initial evaluation to see whether an amputation had been performed.
RESULTS: There was a significant overall trend toward increased prevalence of amputations as wounds increased in both depth (chi 2trend = 143.1, P < 0.001) and stage (chi 2trend = 91.0, P < 0.001). This was true for every subcategory as well with the exception of noninfected, nonischemic ulcers. There were no amputations performed within this stage during the follow-up period. Patients were more than 11 times more likely to receive a midfoot or higher level amputation if their wound probed to bone (18.3 vs. 2.0%, P < 0.001, chi 2 = 31.5, odds ratio (OR) = 11.1, CI = 4.0-30.3). Patients with infection and ischemia were nearly 90 times more likely to receive a midfoot or higher amputation compared with patients in less advanced wound stages (76.5 vs. 3.5%, P < 0.001, chi 2 = 133.5, OR = 89.6, CI = 25-316).
CONCLUSIONS: Outcomes deteriorated with increasing grade and stage of wounds when measured using the University of Texas Wound Classification System.

PMID 9589255  Diabetes Care. 1998 May;21(5):855-9.
著者: Bernadette Aulivola, Chantel N Hile, Allen D Hamdan, Malachi G Sheahan, Jennifer R Veraldi, John J Skillman, David R Campbell, Sherry D Scovell, Frank W LoGerfo, Frank B Pomposelli
雑誌名: Arch Surg. 2004 Apr;139(4):395-9; discussion 399. doi: 10.1001/archsurg.139.4.395.
Abstract/Text HYPOTHESIS: Major lower extremity amputation results in significant morbidity and mortality.
DESIGN: Retrospective database query and medical record review for January 1, 1990, to December 31, 2001. Mean follow-up was 33.6 months.
SETTING: Academic tertiary care center.
PATIENTS: Nine hundred fifty-nine consecutive major lower extremity amputations in 788 patients, including 704 below-knee amputations (BKAs) (73.4%) and 255 above-knee amputations (AKAs) (26.6%).
MAIN OUTCOME MEASURES: Patient survival, cardiac morbidity, infectious complications, and subsequent operation.
RESULTS: Overall 30-day mortality was 8.6%, worse for AKA (16.5%) than BKA (5.7%) patients (P<.001). Thirty-day mortality for guillotine amputation for sepsis control was 14.3% compared with 7.8% for closed amputation (P =.03). Complications included cardiac (10.2%), wound infection (5.5%), and pneumonia (4.5%). Twelve AKA (4.7%) and 129 BKA (18.4%) limbs required subsequent operation. Only 66 BKAs (9.4%) required conversion to AKA (average, 77.1 days postoperatively). Overall survival was 69.7% and 34.7% at 1 and 5 years, respectively. Survival was significantly worse for AKAs (50.6% and 22.5%) than BKAs (74.5% and 37.8%) (P<.001). Survival in patients with diabetes mellitus (DM) was 69.4% and 30.9% vs 70.8% and 51.0% in patients without DM at 1 and 5 years, respectively (P =.002). Survival in end-stage renal disease patients was 51.9% and 14.4% vs 75.4% and 42.2% in patients without renal failure at 1 and 5 years, respectively (P<.001).
CONCLUSIONS: Major amputation continues to result in significant morbidity and mortality. Survivors with BKA require revision or conversion to AKA infrequently. Long-term survival is dismal for patients with DM and end-stage renal disease and those undergoing AKA.

PMID 15078707  Arch Surg. 2004 Apr;139(4):395-9; discussion 399. doi: ・・・

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