今日の臨床サポート

顎関節症

著者: 依田哲也 東京医科歯科大学 大学院医歯学総合研究科 顎顔面外科学分野

監修: 近津大地 東京医科大学

著者校正/監修レビュー済:2021/11/02
参考ガイドライン:
  1. 日本顎関節学会:顎関節症治療の指針 2020
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 咀嚼筋痛を主訴とする顎関節症患者において、適応症・治療目的・治療による害や負担・他治療の可能性も含めて十分なインフォームドコンセントを行うならば、上顎型スタビリゼーションアプライアンス治療を行ってもい(推奨度 GRADE 2C:弱い推奨/“低”の質のエビデンス)
  1. 顎関節症患者において、症状改善を目的とした咬合調整は行わないことを推奨する(推奨度 GRADE 1D:強い推奨/“非常に低”の質のエビデンス)
  1. 顎関節症の関節痛を有する患者に対して消炎鎮痛薬は有効である(推奨の程度:弱いが推奨する)
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要とな ります。閲覧にはご契約が必要となります。閲
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
依田哲也 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:近津大地 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. 顎関節症に類似した疾患であるTemporomandibular Disordersの診断基準を示したDiagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders(DC/TMD)に可能な限り準拠した顎関節症の診断基準を2020年に日本顎関節学会が示した。この診断基準を含めた治療指針2020に合わせて、一部改訂した。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 顎関節症の定義は「顎関節や咀嚼筋の疼痛、関節雑音、開口障害あるいは顎運動異常を主要症候とする障害の包括的診断名である。その病態は咀嚼筋痛障害、顎関節痛障害、関節円板障害、変形性顎関節症である」である[1]
  1. Ⅰ型からⅣ型に病態分類される。
  1. Ⅰ型は咀嚼筋痛障害で、顎運動時、機能運動時、あるいは非機能運動時に惹起される咀嚼筋の疼痛に関連する障害で、その疼痛は咀嚼筋の誘発テストで再現される。
  1. Ⅱ型は顎関節痛障害で、顎運動時、機能運動時、あるいは非機能運動時に惹起される顎関節の疼痛に関連する障害で、その疼痛は顎関節の誘発テストで再現される。
 
関節包と筋

①:外側靱帯、①+②:関節包、③:咬筋、④:側頭筋
⑤:顎二腹筋、⑥:胸鎖乳突筋
顎関節痛障害(Ⅱ型)は①+②に運動痛がある。

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. Ⅲ型は顎関節円板障害で、下顎頭-円板複合体を含むバイオメカニカルな顎関節内部障害である(<図表><図表>)。Ⅲa型とⅢb型に分類され、Ⅲa型は閉口位において関節円板は下顎頭の前方に位置し、開口に伴い復位する。関節円板の内方あるいは外方転位を伴う場合がある。円板復位に伴ってクリック音が生じることが多い(<図表>)、Ⅲb型は閉口位において関節円板は下顎頭の前方に位置し、開口時にも復位しない。関節円板の内方あるいは外方転位を伴う場合がある、クローズドロックといわれる開口制限を呈する。<図表>
 
正常ヒト顎関節矢状断像

(トルイジンブルー染色)
A:前方肥厚部 M:中央狭窄部 P:後方肥厚部
R:円板後部組織 C:下顎頭 T:関節結節

出典

img1:  著者提供
 
 
 
正常な関節円板の開口時の動き

咬頭嵌合位(中央上)で下顎頭の前上方に位置する関節円板が開口時に下顎頭とともに前方に移動する

出典

img1:  著者提供
 
 
 
復位性円板前方転位

咬頭嵌合位(中央上)で関節円板は下顎頭の前方に転位している。開口時に下顎頭上に復位する(右から中央下)。その際に関節円板と下顎頭が擦れてクリック音が発生する。閉口時に再び関節円板が転位する際にもクリック音が生じる

出典

img1:  著者提供
 
 
 
非復位性円板前方転位

咬頭嵌合位(中央上)で関節円板は下顎頭の前方に転位している。最大開口位置(中央下)でも下顎頭上に復位しない。そのため下顎頭の前方滑走が制限される。

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. Ⅳ型は変形性顎関節症で、下顎頭と下顎窩・関節隆起の軟骨・骨変化を伴う顎関節組織の破壊を特徴とする退行性関節障害である。<図表>
 
  1. 典型的症例集:咀嚼筋痛障害(型)
  1. 病歴:3カ月前より夕方に軽い疼痛を耳前部に自覚
  1. 診察:無痛最大開口域:42㎜
    自力最大開口域:46㎜
    他動最大開口域:46㎜
    関節雑音なし
    右側咬筋部に開口時痛と圧痛あり
    起床時はあまり感じないが、夕方になると同部に開口時痛を自覚
  1. 診断のためのテストとその結果:X線写真で下顎頭変形なし
  1. 治療:大開口訓練
  1. 転帰:2週間で改善
  1. 追記:まず、心配する病気でないことを説明し、安心してもらうことが重要で、あとは疼痛のマネージメントとして血行の悪い筋の伸展で十分である。起床時には症状がないので、就寝中のオーラルアプライアンス療法は効果が期待できない。
    咬合調整や智歯の抜歯などの治療はまったく必要ない。
 
典型的症例集:咀嚼筋痛障害(Ⅰ型)

パノラマX線写真:両側下顎頭に変形はみられない。

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. 典型的症例集:咀嚼筋痛障害(型)
  1. 病歴:2年前より起床時に顎がだるいことを自覚
    近医歯科で噛み合わせが原因といわれた
  1. 診察:無痛最大開口域:15㎜
    自力最大開口域:50㎜
    他動最大開口域:50㎜
    関節雑音なし
    両側咬筋部に開口時痛と圧痛あり
  1. 診断のためのテストとその結果:X線写真で下顎頭変形なし
  1. 治療:スタビリゼーションアプライアンス(<図表>)
  1. 転帰:3週で改善
  1. 追記:起床時のみに筋痛がある症例は、就寝中の歯ぎしりによる筋疲労であることが多い。この場合、歯ぎしりをまったくしないようにすることは困難であり、咬合調整をしても無駄なことが多い。
    本症例は「歯ぎしり」病名と「顎関節症」病名のどちらにもなり得るような疾患だが、部位の特定できる筋痛があるので顎関節症と矛盾はしない。
 
典型的症例集:咀嚼筋痛障害(Ⅰ型)

スタビリゼーションアプライアンス
a:装着時  b:咬合面観

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. 典型的症例集:顎関節痛障害(型)
  1. 病歴:3週間前、起床時に大開口した際、左側耳前部に痛みを感じる
    2日前、近医外科受診、歯科または口腔外科を勧められた
  1. 診察:無痛最大開口域:15㎜
    自力最大開口域:43㎜
    他動最大開口域:43㎜
    関節雑音なし
    右側顎関節部に開口時痛と咬合時痛あり(<図表>、疼痛部位、指さしで確認)
  1. 診断のためのテストとその結果:X線写真で下顎頭変形なし
  1. 治療:ロキソニン 3錠 分3 9日分
  1. 転帰:9日で改善
  1. 追記:顎関節痛障害(Ⅱ型)では、本症例のような経過をとることがもっと多い。関節包、靭帯の外傷性炎症なので、安静にしていれば自然に治癒することもあるが、咀嚼や会話のためになかなか安静が保てずに長引いてしまう。消炎鎮痛剤は有用である。
    起床時に疼痛を初めて自覚する症例が最も多い。このような場合は、かみしめなどの様な就寝中の顎運動による内在性外傷に起因すると推定する。
    言うまでもないが、咬合調整は全く必要ない。
 
典型的症例集:顎関節痛障害(Ⅱ型)

疼痛部位を指で確認。左側顎関節部を示している。

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. 典型的症例集:復位性関節円板障害(a型)
  1. 病歴:4カ月前、左側にクリック自覚するも放置
    1カ月前から起床時や食事時にひっかかり感が強くなった
  1. 診察:無痛自力最大開口域:53㎜
    左側開閉口時クリックあり 前方位からの開閉口で消失
  1. 診断のためのテストとその結果:X線写真で下顎頭変形なし
  1. 治療:円板整位運動療法
  1. 転帰:7週間でクリック消失。円板位置正常
  1. 追記:成人に比べて若者は、運動療法を熱心に行わない傾向がある。いかにきちんと練習してもらえるかが成否のカギとなる。成長期にはオーラルアプライアンスの使用はできるだけ避けたいので、長期に円板整位運動療法だけで経過をみることもある。
 
  1. 典型的症例集:非復位性関節円板障害(b型)(急性ロック)
  1. 病歴:5年前、歯科治療中に大開口した。その当日から左クリック発現
    4カ月前、昼食時にクリック消失し開口制限自覚
    その翌日、整形外科受診。抗菌薬処方される
    その2日後、開口可能になりクリック発現
    その4日後、再度 開口制限
    その7日後、開口可能、クリック発現
    1カ月前、某病院口腔外科受診 智歯が原因の顎関節症といわれ抜歯するも不変
    2日前、開口制限
  1. 診察:無痛最大開口域:20mm
    自力最大開口域:25mm
    他動最大開口域:35mm
    関節雑音なし
    左下顎頭後部に開口時痛
  1. 診断のためのテストとその結果:X線写真で下顎頭変形なし MRI:円板前方転位
  1. 治療:マニピュレーション(徒手的整復術)
    前方整位型スプリント
  1. 転帰:開口制限消失。自力最大開口域:52㎜ クリックなし 疼痛なし
    円板位置正常
  1. 追記:受診前に顎関節症の治療として智歯抜歯を受けている。智歯を抜歯すれば顎関節症が治るという根拠はない。
    ロック期間が2日であったため、マニピュレーションテクニックで容易にロック解除できた。初診時に時間がなかったことと再ロックしても解除は可能であろうとの判断から、当日はオーラルアプライアンスをせずに終了した。次回来院日に開いていればそのままスプリントをセットし、ロックしていたら解除してからセットすることとした。再ロックしたがたまたま再来時には解除していたので、オーラルアプライアンスをセットした。しかし初診時に時間があれば当日にオーラルアプライアンスをセットしたほうがよい。
    その後は、円板整位運動療法の併用でクリックも完全に消失した。MRIで円板の整位は確認していないが、円板が転位しているか整位しているかは、開口しやすさがまったく違うので、患者自身も感覚で判断できる。円板整復をするべきではないという意見もあるが、このような症例をみると、整復できるものはしたほうがよいと断言できる。
 
典型的症例集:非復位性関節円板障害(Ⅲb型)(急性ロック)

a:MRI 関節円板が前方に転位 b:前方整位型アプライアンス

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. 典型的症例集:非復位性関節円板障害(b型)(陳旧性ロック)
  1. 病歴:10年前、右側関節にクリック音を自覚
    5年前、右側関節部痛発現。近医歯科でオーラルアプライアンス治療するも無効 中断。
    その後シャリシャリ音発現
  1. 診察:自力最大開口域:35mm
    他動最大開口域:37mm
    右側顎関節に大開口時にシャリシャリというクレピタス音あり
    右咬筋に大開口時の痛みと、起床時の違和感、何かすっきりしない感じあり
  1. 診断のためのテストとその結果:MRI:円板前方転位
  1. 治療:下顎頭可動化訓練
  1. 転帰:4カ月後45㎜ 疼痛消失
  1. 追記:下顎頭可動化訓練を良好に実行できたために、順調に経過した。ほとんどの症例で45mm以上の開口がスムースになると、1カ月くらい遅れて疼痛が完全に消失する傾向にある。関節円板は転位したままである。骨形態変化もあるが、これは転位した関節円板に対する適応変化の結果であるので問題ない。
    本症例ではクレピタス音も消失したが、残存してしまう症例もある。この音をすぐに消失させるには手術しかないので、消失は困難であることを納得してもらう。
 
典型的症例集:非復位性関節円板障害(Ⅲb型)(陳旧性ロック)

a:MRIの閉口時 関節円板が前方に転位し、変形。 
b:開口時。関節円板が前方に転位したまま下顎頭は確定できている。

出典

img1:  著者提供
 
 
問診・診察のポイント  
問診:
  1. 発症時期、契機、症状の変化の確認

これより先の閲覧には個人契約のトライアルまたはお申込みが必要です。

最新のエビデンスに基づいた二次文献データベース「今日の臨床サポート」。
常時アップデートされており、最新のエビデンスを各分野のエキスパートが豊富な図表や処方・検査例を交えて分かりやすく解説。日常臨床で遭遇するほぼ全ての症状・疾患から薬剤・検査情報まで瞬時に検索可能です。

まずは15日間無料トライアル
本サイトの知的財産権は全てエルゼビアまたはコンテンツのライセンサーに帰属します。私的利用及び別途規定されている場合を除き、本サイトの利用はいかなる許諾を与えるものでもありません。 本サイト、そのコンテンツ、製品およびサービスのご利用は、お客様ご自身の責任において行ってください。本サイトの利用に基づくいかなる損害についても、エルゼビアは一切の責任及び賠償義務を負いません。 また、本サイトの利用を以て、本サイト利用者は、本サイトの利用に基づき第三者に生じるいかなる損害についても、エルゼビアを免責することに合意したことになります。  本サイトを利用される医学・医療提供者は、独自の臨床的判断を行使するべきです。本サイト利用者の判断においてリスクを正当なものとして受け入れる用意がない限り、コンテンツにおいて提案されている検査または処置がなされるべきではありません。 医学の急速な進歩に鑑み、エルゼビアは、本サイト利用者が診断方法および投与量について、独自に検証を行うことを推奨いたします。

文献 

著者: K G Raphael, J J Marbach
雑誌名: J Am Dent Assoc. 2001 Mar;132(3):305-16.
Abstract/Text BACKGROUND: The research literature reaches inconsistent conclusions about the efficacy of oral splints for treating myofascial face pain. This investigation hypothesizes that their effectiveness varies as a function of the presence or absence of widespread pain.
METHODS: In a randomized, controlled clinical trial, 63 women with myofascial face pain were assigned to use of either an active, maxillary, flat-plane, hard acrylic splint or a palatal splint that did not interfere with occlusion. Participants also were classified according to the presence or absence of widespread pain throughout the body. After six weeks, groups were compared regarding pain on palpation, self-reported pain and functional outcome.
RESULTS: Overall, the findings showed a modest tendency for subjects receiving the active vs. the palatal splint to exhibit improvement on self-reported pain and functional outcome. On further division of the sample into subjects with local vs. widespread pain, the general pattern showed that patients with widespread pain who received an active splint did not experience improvement, while patients with local pain who received the active splint did.
CONCLUSIONS: The presence or absence of widespread pain may help to define the specific circumstances under which oral splints should be prescribed for patients with myofascial face pain.
CLINICAL IMPLICATIONS: Clinicians should screen patients with myofascial face pain for the presence of widespread pain, since this comorbid symptom pattern may be a contraindication for the use of oral splints.

PMID 11258087  J Am Dent Assoc. 2001 Mar;132(3):305-16.
著者: EwaCarin Ekberg, Danila Vallon, Maria Nilner
雑誌名: J Orofac Pain. 2003 Spring;17(2):133-9.
Abstract/Text AIMS: To compare the short-term efficacy of treatment with a stabilization appliance compared with that of a non-occlusal, control appliance in patients with temporomandibular disorders (TMD) of mainly myogenous origin.
METHODS: A randomized, controlled trial was performed with 60 patients suffering from myofascial pain. Patients were randomly assigned to a treatment or a control group. The treatment group was treated by means of a stabilization appliance and the control group by means of a non-occlusal appliance. Symptoms and signs were registered before and after 10 weeks of treatment.
RESULTS: Improvement of overall subjective symptoms was reported in both groups, but significantly more often in the treatment group than in the control group (P = .000). The prevalence of daily or constant pain showed a significant reduction in the treatment group (P = .028) compared with the control group. There was a significant decrease in the number of tender masticatory muscles in the treatment group (P = .018) compared with the control group.
CONCLUSION: The results of this short-term evaluation suggest that the stabilization appliance is more effective in alleviating symptoms and signs in patients with TMD of mainly myogenous origin than a control, non-occlusal appliance. The stabilization appliance can therefore be recommended for the therapy of these patients.

PMID 12836501  J Orofac Pain. 2003 Spring;17(2):133-9.
著者: D W Nitzan, M F Dolwick, G A Martinez
雑誌名: J Oral Maxillofac Surg. 1991 Nov;49(11):1163-7; discussion 1168-70.
Abstract/Text Seventeen patients complaining of suddenly occurring, severe, and persistent limited mouth opening were treated by irrigation of the upper compartment of the affected temporomandibular joint with lactated Ringer's solution. This simple treatment was found to be highly effective in reestablishing normal opening and relieving pain for a follow-up period of 4 to 14 months.

PMID 1941330  J Oral Maxillofac Surg. 1991 Nov;49(11):1163-7; discuss・・・
著者: I Sakamoto, T Yoda, H Tsukahara, H Imai, S Enomoto
雑誌名: Cranio. 2000 Oct;18(4):264-71.
Abstract/Text The objective of this study was to investigate the effectiveness of temporomandibular joint arthrocentesis in acute and chronic closed lock patients. Eighteen patients with closed lock of the temporomandibular joint (TMJ) were treated with fine needle fiber arthroscopic observation following arthrocentesis. Maximal mouth opening (MMO) and intensity of pain (VAS) were evaluated at pretreatment and each posttreatment appointment (one week, one month, three months following treatment). The clinical and arthroscopic findings were analyzed categorizing two groups into: good (A) and poor (B) groups. At pretreatment there was no significance relative to age or the mean MMO and VAS between the groups, but the mean of duration of the symptoms in group B was significantly longer than in group A (P < 0.03). Group B showed more severe synovitis, adhesions, and chondromalacia than group A (P < 0.01). Results suggest that arthrocentesis is more effective in closed lock of short duration where there is less severe synovitis, adhesions, and chondromalacia.

PMID 11202846  Cranio. 2000 Oct;18(4):264-71.
著者: Tetsuya Yoda, Hideki Imai, Yu Shinjyo, Ichiro Sakamoto, Masato Abe, Shoji Enomoto
雑誌名: Cranio. 2002 Jan;20(1):18-22.
Abstract/Text The objective of this study was to evaluate the short-term effect of arthrocentesis on temporomandibular joint disturbance of mouth closure with loud clicking compared to the effect of one-time pumping into the joint space previous to arthrography. Twenty-one consecutive patients (22 joints) with loud clicking during mouth closure were enrolled. All were unable to smoothly close the mouth without effort. Eleven patients (12 joints) were examined using magnetic resonance imaging (MRI) to determine disk position. They then underwent arthrocentesis. Ten patients (10 joints) underwent arthrography alone as controls. Six months later, changes in clicking and temporomandibular joint movement were analyzed and the disk position was re-examined. There was improvement of mouth closing and clicking occurred in nine joints from the arthrocentesis group and two joints from the control group, with a significant difference between the two groups. Arthrocentesis may be indicated for patients with temporomandibular joint dysfunction and loud clicking when mouth closing.

PMID 11831339  Cranio. 2002 Jan;20(1):18-22.

ページ上部に戻る

戻る

さらなるご利用にはご登録が必要です。

こちらよりご契約または優待日間無料トライアルお申込みをお願いします。

(※トライアルご登録は1名様につき、一度となります)


ご契約の場合はご招待された方だけのご優待特典があります。

以下の優待コードを入力いただくと、

契約期間が通常12ヵ月のところ、14ヵ月ご利用いただけます。

優待コード: (利用期限:まで)

ご契約はこちらから