今日の臨床サポート

がん薬物療法による口腔有害事象と口腔機能管理(口腔ケア)

著者: 上野尚雄 国立がん研究センター中央病院

監修: 近津大地 東京医科大学

著者校正/監修レビュー済:2021/07/14
参考ガイドライン:
  1. Oral Complications of Chemotherapy and Head/Neck Radiation (PDQ®)‐Health Professional Version
  1. 国立がん研究センターがん情報サービス: 全国共通がん医科歯科連携講習会テキスト(第二版)
  1. 日本がんサポーティブケア学会日本がん口腔支持療法学会編:がん治療に伴う粘膜障害マネジメントの手引き2020年版
  1. American Society of Clinical Oncology:Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: MASCC/ISOO/ASCO Clinical Practice Guideline
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. がん薬物療法中は、治療の影響により口腔内にも様々な有害事象(骨髄抑制期の歯性感染症、口腔粘膜炎、骨吸収抑制剤関連顎骨壊死、口腔乾燥、味覚異常など)が高頻度で発症する。このような口腔合併症は、経口摂取の問題に直結し、患者のQOLの悪化を招くだけでなく、ときにがん治療の円滑な遂行の妨げとなる(S/G)。
  1. がん治療開始前からの効果的な歯科の支持療法(いわゆる口腔ケア)は、がん患者の口腔合併症のリスク軽減、重症度の抑制に寄与し、円滑ながん治療を行うための重要な支援となる。がん患者への口腔ケアの目的は、口腔合併症をゼロにしようとすることではなく、感染リスクの制御・経口摂取支援・口内の疼痛緩和をもって、がん患者の療養生活を苦痛少ないものになるよう援助することである(S/G)。
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
上野尚雄 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:近津大地 : 特に申告事項無し[2021年]

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 口腔は、粘膜上皮細胞のターンオーバーが早いこと、多様で複雑な常在細菌叢を有すること、外的刺激を受けやすいことなどの特徴から、がん薬物療法による治療毒性の影響を受けやすく、さまざまなトラブルを生じる領域である。がん患者の口腔は、嘔気や倦怠感、粘膜炎の疼痛などで清掃が十全に行えない状況や、唾液の分泌が低下して口腔内が乾燥するなど、口腔内環境の悪化を来しやすい。このような治療中の口腔内環境の悪化(口内の衛生状態の不良、粘膜の乾燥など)は、口腔合併症のリスク、重症度に影響する。
  1. がん治療開始前から歯科を受診し、口腔内の感染リスクを管理すること、治療中も適切な口腔ケアを継続することが、口腔合併症のリスクを下げ、がん治療の安全性の担保、円滑化に有効である。
  1. 患者が安心して、安全にがん治療に臨めるよう支援するために、患者へ口腔に関する情報を提示する。がん治療にあたり、なぜ口腔機能管理が必要なのか、予定されるがん治療にはどのような口腔合併症が懸念され、その予防軽減にはどのような管理が必要かなど、有用な情報を提供し口腔管理に対する患者のアドヒアランスを向上させる。
  1. がんの口腔ケアには医科と歯科が円滑に連携することが必要不可欠である。がん主治医と連携し、がん治療の適切な情報が医療者間で共有されることで、患者は安心して口腔管理を受けることができ、歯科も安全に適切な口腔管理を提供することができる。
  1. 適切な口腔ケアを行うためには、口腔内のアセスメントが重要である。口腔の変化を遅滞なく発見、対応に反映するために、治療開始前から定期的に口腔内のアセスメントを継続する。共通の評価のためにはCTCAEや、Oral Assessment Guideが多く用いられている。
  1. CTCAE(Common Terminology Criteria for Adverse Events)
  1. OAG(Oral Assessment Guide)
 
OAG(Oral Assessment Guide)

看護師が口腔内環境のアセスメントを行う際に用いられる。

出典

 
口腔粘膜炎:
  1. 化学療法に伴う口腔粘膜炎は、非血液毒性の中でも発生頻度の高い副作用である。また口腔周辺が照射野に含まれる放射線治療では、ほぼ100%口腔粘膜障害が現れ、その障害は化学療法の場合と比べ重篤で遷延する傾向がある。
  1. 粘膜炎は疼痛により患者のQOLを下げ患者の闘病意欲を減退させるだけでなく、経口摂取を妨げ低栄養や脱水を惹起し、二次感染から全身感染症へ波及させる門戸となるなど 、全身的な合併症の強いリスク因子である。
  1. 口腔粘膜炎の発症をゼロにするような有効な予防法は確立していない。症状緩和と二次感染の予防を目的とした対症療法(口腔のケア)を行うことが対応の中心となる。
 
骨髄抑制期の口腔感染症:
  1. 歯性感染症の急性化
  1. 化学療法、放射線照射中は、口腔衛生状態の悪化や口腔乾燥に加え、骨髄抑制などの易感染状態も相まって、う蝕、⻭肉炎などの⻭性感染病巣が悪化、急性化することが多い。
  1. 歯性病巣由来の感染症は、がん治療開始前の事前の歯科チェックや応急処置、また治療中のブラッシングを中心としたケアでその発症リスクを軽減することが可能である。強い骨髄抑制が予想されるがん治療においては、歯科と連携したがん治療開始前からの口腔ケアによる予防的感染制御が推奨される。
  1. 口腔ケアの基本は歯ブラシによる清掃となる。ブラッシングにより歯列および歯周組織の微生物の定着を低下させ、口腔内の感染リスクを制御し、不快症状を取り除き、経口摂取を支援する。
  1. 歯性感染症の消炎には抗菌薬の投与だけでは不十分で、歯科治療が必要となることが多いが、nadirの時期(骨髄機能が最も低下している時期)は侵襲のある歯科処置を避ける必要がある。
  1. 口腔真菌感染、口腔ウイルス感染
  1. 口腔内に常在する一般細菌を起因菌とする感染症だけでなく、カンジダやヘルペスといった特異的な感染症も起きやすく、特にカンジダ感染症のリスクは高いため常に留意する必要がある。
  1. 系統的レビューでは、化学療法中の臨床症状のある口腔真菌感染の加重平均有病率は、38%と報告されている。抗真菌薬は口腔真菌感染の予防および治療に有効であるが、口腔衛生管理を怠ると容易に再燃する。特に義歯はカンジダの温床となりやすく、適切な衛生管理が重要である。
  1. ヘルペス群のウイルス感染は、がんの治療を受けている患者において軽度から重度な状態に及ぶさまざまな疾患を引き起こす可能性がある。口腔HSV感染の有病率は、好中球減少症のがん患者で49.8%(95% CI、31.3-68.2%)、化学放射線療法を受けているHNC患者では43.2%(95% CI、0-100%)との報告もある。
 
薬剤関連顎骨壊死:
  1. がんの骨転移がある患者のSRE予防に用いられるビスフォスフォネート製剤や抗ランクル抗体といった骨修飾薬や、血管新生抑制作用を持つ分子標的薬の長期使用により、薬剤関連顎骨壊死の発症が報告されている。
  1. ビスフォスフォネート製剤の単回~少数回投与(高カルシウム血症に対する投与など)の場合の発症リスクは低いが、継続使用が6カ月を超えたあたりから薬剤の累積使用量に比例して発症頻度が上がり、最終的には1〜2% 程度と報告されている。抗ランクル抗体による発症頻度はビスフォスフォネート製剤と同等かやや高い。
  1. 顎骨壊死が進行すると疼痛の悪化や、時には壊死骨の病的骨折などを来し、患者のQOL を著しく下げ、また治療抵抗性のため対応に難渋することが多いため、臨床上の大きな問題となっている。
 
薬剤関連顎骨壊死 ステージング

参考文献:
American Society of Clinical Oncology:Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: MASCC/ISOO/ASCO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2019 Sep 1;37(25):2270-2290, PMID:31329513

 
口腔乾燥症:
  1. がん治療中は、様々な理由で唾液の分泌が低下し、口腔内が乾燥する。
  1. 唾液分泌量低下は口内の疼痛・味覚障害・嚥下障害・義歯の使用困難・口腔細菌叢の変化に伴う、う蝕や歯周炎などの歯性感染症の悪化・急性化など、多くの二次的有害事象を増加させる。
  1. 対応は対症療法が中心となる。含嗽の励行、各種保湿剤の使用などで口腔内の保湿に努める。頭頸部放射線治療後など、口腔乾燥が遷延する場合は定期的な歯科チェックやフッ素塗布などのケアを継続し、口腔乾燥に付随する様々な晩期障害の予防、軽減に努める。
 
味覚異常:
  1. 唾液分泌減少による味覚物質の運搬能低下、治療による化学受容細胞(味蕾など)や神経細胞の損傷、 口腔内細菌や全身の栄養不良による味覚感受性の低下などの複合的要因により、味覚や嗅覚といった化学受容器の異常を生じる。味覚の異常は食思不振に直結し、栄養状態の悪化を招く。
  1. 食事の形態や味付けの工夫など、対症療法が主体となる。
  1. 多くは一過性であるので、いずれ回復が期待できることを説明し、安心いただく。
  1. 口腔の乾燥、不衛生、感染(特にカンジダ)などが味覚異常の一因となることがある。口腔清掃や含嗽による保湿を励行し、舌苔が肥厚している場合には舌ケアを行い、舌苔の除去を図る。
  1. 低亜鉛血症がある場合、亜鉛の補充が味覚障害の改善に有効であるとの報告もあるが、明確なエビデンスはない。
 
口腔の末梢神経障害:
  1. 一部の抗癌薬では、副作用として末梢神経障害を生じることがあり、そのために歯の知覚過敏のような強い冷水痛が持続したり、口腔周辺の皮膚の知覚鈍麻やこわばるような違和感などの症状が起こることがある。
  1. 症状は一過性であるので、抜歯や抜髄などの非可逆的な治療は行わず、抗癌薬の一時的な影響であることを説明し、極端に熱いもの、冷たいものは避けるようにして緩解を待つ。
  1. 知覚過敏抑制剤の塗布などの歯科治療により、症状緩和を図る。また疼痛による清掃不良から二次的な感染などを惹起しないよう、適切な口腔ケアで口腔衛生を良好に保つ必要がある。
 
(参考文献:[1][2][3][4][5][6]

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文献 

著者: Noam Yarom, Charles L Shapiro, Douglas E Peterson, Catherine H Van Poznak, Kari Bohlke, Salvatore L Ruggiero, Cesar A Migliorati, Aliya Khan, Archie Morrison, Holly Anderson, Barbara A Murphy, Devena Alston-Johnson, Rui Amaral Mendes, Beth Michelle Beadle, Siri Beier Jensen, Deborah P Saunders
雑誌名: J Clin Oncol. 2019 Sep 1;37(25):2270-2290. doi: 10.1200/JCO.19.01186. Epub 2019 Jul 22.
Abstract/Text PURPOSE: To provide guidance regarding best practices in the prevention and management of medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) in patients with cancer.
METHODS: Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) and ASCO convened a multidisciplinary Expert Panel to evaluate the evidence and formulate recommendations. Guideline development involved a systematic review of the literature and a formal consensus process. PubMed and EMBASE were searched for studies of the prevention and management of MRONJ related to bone-modifying agents (BMAs) for oncologic indications published between January 2009 and December 2017. Results from an earlier systematic review (2003 to 2008) were also included.
RESULTS: The systematic review identified 132 publications, only 10 of which were randomized controlled trials. Recommendations underwent two rounds of consensus voting.
RECOMMENDATIONS: Currently, MRONJ is defined by (1) current or previous treatment with a BMA or angiogenic inhibitor, (2) exposed bone or bone that can be probed through an intraoral or extraoral fistula in the maxillofacial region and that has persisted for longer than 8 weeks, and (3) no history of radiation therapy to the jaws or metastatic disease to the jaws. In patients who initiate a BMA, preventive care includes comprehensive dental assessments, discussion of modifiable risk factors, and avoidance of elective dentoalveolar surgery (ie, surgery that involves the teeth or contiguous alveolar bone) during BMA treatment. It remains uncertain whether BMAs should be discontinued before dentoalveolar surgery. Staging of MRONJ should be performed by a clinician with experience in the management of MRONJ. Conservative measures comprise the initial approach to MRONJ treatment. Ongoing collaboration among the dentist, dental specialist, and oncologist is essential to optimal patient care.

PMID 31329513  J Clin Oncol. 2019 Sep 1;37(25):2270-2290. doi: 10.1200・・・
著者: Allan J Hovan, P Michele Williams, Peter Stevenson-Moore, Yula B Wahlin, Kirsten E O Ohrn, Linda S Elting, Fred K L Spijkervet, Michael T Brennan, Dysgeusia Section, Oral Care Study Group, Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)/International Society of Oral Oncology (ISOO)
雑誌名: Support Care Cancer. 2010 Aug;18(8):1081-7. doi: 10.1007/s00520-010-0902-1. Epub 2010 May 22.
Abstract/Text PURPOSE: The purpose was to review relevant scientific papers written since 1989 which focused on the prevalence and management of dysgeusia as an oral side effect of cancer treatment.
METHODS: Our literature search was limited to English language papers published between 1990 and 2008. A total of 30 papers were reviewed; the results of 26 of these papers were included in the present systematic review. A structured assessment form was used by two reviewers for each paper. Studies were weighted as to the quality of the study design, and treatment recommendations were based on the relative strength of each paper.
RESULTS: A wide range in reported prevalence of dysgeusia was identified with the weighted prevalence from 56-76%, depending on the type of cancer treatment. Attempts to prevent dysgeusia through the prophylactic use of zinc sulfate or amifostine have been of limited benefit. Nutritional counseling may be helpful to some patients in minimizing the symptoms of dysgeusia.
CONCLUSIONS: Dysgeusia is a common oral side effect of cancer therapy (radiotherapy, chemotherapy, or combined modality therapy) and often impacts negatively on quality of life. From the current literature, there does not appear to be a predictable way of preventing or treating dysgeusia.

PMID 20495984  Support Care Cancer. 2010 Aug;18(8):1081-7. doi: 10.100・・・
著者: C Ripamonti, E Zecca, C Brunelli, F Fulfaro, S Villa, A Balzarini, E Bombardieri, F De Conno
雑誌名: Cancer. 1998 May 15;82(10):1938-45. doi: 10.1002/(sici)1097-0142(19980515)82:10<1938::aid-cncr18>3.0.co;2-u.
Abstract/Text BACKGROUND: In uncontrolled clinical trials, the administration of oral zinc sulfate has been reported both to prevent and correct taste abnormalities in cancer patients receiving external radiotherapy (ERT) to the head and neck region.
METHODS: Eighteen patients were randomized to receive either zinc sulfate tablets (a dose of 45 mg) or placebo tablets three times a day at the onset of subjective perception of taste alterations during the course of ERT and up to 1 month after ERT termination. Taste acuity was determined by measuring detection and recognition thresholds for four taste qualities. Intolerance of zinc sulfate or placebo administration was investigated, and the oral cavity was examined. All the evaluations were studied prior to, at weekly intervals during, and 1 month after ERT administration.
RESULTS: Taste acuity for one or more taste qualities was already impaired before ERT. During ERT treatment, taste alterations were experienced at least once for a minimum of 3 of the 8 measured thresholds by 100% of the patients, and 33.3% of the patients became aware of some alteration within the first week of treatment. The patients treated with placebo experienced a greater worsening of taste acuity during ERT treatment compared with those treated with zinc sulfate. One month after ERT was terminated, the patients receiving zinc sulfate had a quicker recovery of taste acuity than those receiving placebo. Statistically significant differences between the two groups emerged for urea detection and sodium chloride recognition thresholds during ERT treatment and for sodium chloride, saccharose, and hydrogen chloride recognition thresholds after the termination of ERT treatment.
CONCLUSIONS: This pharmacologic therapy is effective and well tolerated; it could become a routine in clinical practice to improve the supportive care of patients with taste alterations resulting from head and neck cancer.

PMID 9587128  Cancer. 1998 May 15;82(10):1938-45. doi: 10.1002/(sici)・・・

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