今日の臨床サポート

痔核・肛門周囲膿瘍・痔瘻・裂肛

著者: 奥野清隆 阪南市民病院 腫瘍外科センター/近畿大学名誉教授

監修: 杉原健一 東京医科歯科大学大学院

著者校正/監修レビュー済:2021/06/30
参考ガイドライン:
  1. 日本大腸肛門病学会:肛門疾患(痔核・痔瘻・裂肛)・直腸脱診療ガイドライン 2020年版(改訂第2版)
患者向け説明資料

概要・推奨   

痔核、痔瘻、裂肛は一般的な疾患であるが、生命を脅かすものではないためか、後方視的な報告がほとんどで、大規模なRCTはなされておらず、総じてエビデンスレベルは低い。
以下、エビデンスレベルの強さ、推奨度は「肛門疾患(痔核・痔瘻・裂肛)・直腸脱診療ガイドライン2020年版(改訂第2版)」をもとに解説する。
  1. 内痔核の脱出度分類であるGoligher分類は治療法選択の指標として有用である(J, エビデンスの強さB)。
  1. 解説:エビデンスレベルの高い報告はないが、4段階に分けた臨床病期分類は簡便で普遍性があり、治療法選択の指標として世界的に汎用されている(強さB)。推奨度は診断や治療の選択に関する内容でないため決定されず。
  1. 脱出性内痔核(gradeⅡ~Ⅳ)に対してALTA療法は低侵襲性かつ有用な治療法である(推奨度2, S/CS,J, エビデンスの強さC)。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
奥野清隆 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:杉原健一 : 講演料(大鵬薬品)[2021年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行った(内容に変更なし)。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 痔核、肛門周囲膿瘍、痔瘻、裂肛は、いずれも肛門疾患として日常遭遇することの多いcommon diseaseであるが、なかでも痔核が60%以上を占め、痔瘻、裂肛がそれぞれ10~20%程度を占める。
  1. 肛門管の構造、排便機構に起因するので、それらの解剖、生理を理解することが重要である。
  1. 痔核とは本来、肛門閉鎖に必須の粘膜下組織(血管、筋、結合織)がいきみ、冷え、便秘などの誘因でうっ血、断裂を来し、出血、肛門外脱出を発症した病的状態を指す。
  1. 肛門周囲膿瘍とは肛門陰窩(anal crypt)の細菌感染から発症した急性炎症が肛門周囲に波及し、膿瘍を形成したものである。
  1. 痔瘻とは肛門周囲膿瘍が自潰、あるいは外科的処置により排膿された皮膚口(二次口)が治癒せずに残存し、肛門陰窩(一次口)との間にトンネル(瘻孔)を形成したものである。
  1. 裂肛は硬便の排便時における肛門上皮の損傷や括約筋の過緊張により肛門上皮の虚血が起こり、肛門上皮の裂創、びらん、潰瘍を来したものである。
 
痔核

a:血栓性外痔核
b:肛門鏡で観察した第1度内痔核
c:脱出した第2度内痔核(自然還納する)
d:第3度内痔核(用手還納を要す)
e:第4度内痔核と血栓性外痔核併発

 
肛門管の解剖と内痔核、外痔核

内痔核(internal hemorrhoid)は歯状線(dentate line)の近位に存在し、円柱上皮に覆われる。一方、外痔核(external hemorrhoid)は歯状線の遠位に存在し、肛門上皮に覆われる。

出典

 
肛門周囲膿瘍の形成と痔瘻の発生

肛門陰窩(anal crypt)から侵入した細菌が肛門導管(anal duct)を通じて内外括約筋間に存在する肛門腺(anal grand)に初感染巣としての膿瘍を形成し、多彩な方向に炎症が波及する。これらが自潰あるいは切開されて皮膚に開口し、それが瘻管として残存すると痔瘻となる。

出典

 
痔瘻の分類

痔瘻の4つの主な解剖学的亜型。外括約筋を中心として、瘻管が外括約筋を「貫通(trans)」しているか、外括約筋の「上部(supra)」または「外部(extra)」を走行しているかで分類する。わかりやすくするため、恥骨直腸筋に赤マークをつけている。
Type1:括約筋間痔瘻(intersphincteric)
Type2:括約筋貫通痔瘻(trans-sphincteric)
Type3:括約筋上痔瘻(suprasphincteric)
Type4:括約筋外痔瘻(extrasphincteric)

出典

 
裂肛

肛門後方の慢性裂肛。その口側には肥大乳頭(rolled edges)、肛門側には皮垂(sentinel tag)が認められる(裂肛の三徴)。

出典

img1:  Anal fissure.
 
 Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):33-44・・・
 
裂肛

ジャックナイフ位でみた肛門管背側(6時)の急性裂肛

出典

img1:  Anal fissure.
 
 Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):33-44・・・
問診・診察のポイント  
  1. 具体的な症状(出血、脱出、疼痛など)を聞き、その程度や発現時期、病悩期間、排便障害の有無などを問診で確認する。

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文献 

著者: Rome Jutabha, Dennis M Jensen, Disaya Chavalitdhamrong
雑誌名: Am J Gastroenterol. 2009 Aug;104(8):2057-64. doi: 10.1038/ajg.2009.292. Epub 2009 Jun 9.
Abstract/Text OBJECTIVES: Our purpose was to compare the efficacy, complications, success rate, recurrence rate at 1 year, and crossovers of rubber band ligation (RBL) with those of bipolar electrocoagulation (BPEC) treatment for chronically bleeding internal hemorrhoids.
METHODS: A total of 45 patients of mean age 51.5 years, who had rectal bleeding from grade II or III hemorrhoids and in whom intensive medical therapy failed, were randomized in a prospective study comparing RBL with BPEC. Treatment failure was predefined as continued bleeding, occurrence of a major complication, or failure to reduce the size of all internal hemorrhoidal segments to grade I in < or =3 treatments. Patients were followed up for 1 year.
RESULTS: With similar patients, rectal bleeding and other symptoms were controlled with significantly fewer treatments of RBL than of BPEC (2.3+/-0.2 vs. 3.8+/-0.4, P<0.05), and RBL had a significantly higher success rate (92% vs. 62%, P<0.05). RBL had more cases of severe pain during treatment (8% vs. 0%, P<0.05), but significantly fewer failures and crossovers (8% vs. 38%). Symptomatic recurrence at 1 year was 10% RBL and 15% BPEC.
CONCLUSIONS: For patients with chronically bleeding grade II or III internal hemorrhoids that are unresponsive to medical therapy, safety and complication rates of banding and BPEC were similar. The success rate was significantly higher with RBL than with BPEC. Symptom recurrence rates at 1 year were similar.

PMID 19513028  Am J Gastroenterol. 2009 Aug;104(8):2057-64. doi: 10.10・・・
著者: Emile K Tan, Julie Cornish, Ara W Darzi, Savas Papagrigoriadis, Paris P Tekkis
雑誌名: Arch Surg. 2007 Dec;142(12):1209-18; discussion 1218. doi: 10.1001/archsurg.142.12.1209.
Abstract/Text OBJECTIVE: To evaluate the short-term outcomes of hemorrhoidectomy performed using the LigaSure vessel sealing device (Valleylab, Boulder, Colorado) or the conventional approach.
DATA SOURCES: MEDLINE, EMBASE, Ovid, and Cochrane databases for studies published between 2002 and 2006.
STUDY SELECTION: Randomized controlled trials published between 2002 and 2006 comparing short-term outcomes for LigaSure vs conventional hemorrhoidectomy.
DATA EXTRACTION: Operative parameters, short-term complications, and postoperative recovery. Trials were assessed using a modified Jadad score. Random-effects meta-analytical techniques were used in the analysis.
DATA SYNTHESIS: Nine randomized controlled trials with matched selection criteria reporting on 525 patients, of whom 266 (50.7%) underwent LigaSure and 259 (49.3%) underwent conventional hemorrhoidectomy. Operative time (weighted mean difference [WMD], - 8.67 minutes; 95% confidence interval [CI], - 15.34 to - 2.00 minutes), blood loss (WMD, - 23.08 mL; 95% CI, - 27.24 to - 18.92 mL), and pain the day after the operation measured by the visual analog scale (WMD, - 2.31; 95% CI, - 3.37 to - 1.26) were significantly reduced following LigaSure hemorrhoidectomy. There was a decrease in time taken to return to work or normal activity (WMD, - 3.49 days; 95% CI, - 7.40 to 0.43), which was of marginal significance (P = .08). Incidence of postoperative hemorrhage was comparable as was incidence of anal stenosis and fecal and flatus incontinence between the 2 groups.
CONCLUSIONS: LigaSure hemorrhoidectomy results in a significant reduction in operative time and blood loss, but it may not confer any advantage over the conventional operation in terms of postoperative pain, length of hospital stay, or time taken to return to work or normal activity. The expediency of the device must be weighed against its additional cost. Long-term evaluation of outcomes and morbidity are still needed.

PMID 18086990  Arch Surg. 2007 Dec;142(12):1209-18; discussion 1218. d・・・
著者: A Chauhan, S Tiwari, V K Mishra, P K Bhatia
雑誌名: J Postgrad Med. 2009 Jan-Mar;55(1):22-6.
Abstract/Text AIM: To assess the efficacy of internal sphincterotomy compared with application of topical 2% Diltiazem ointment after hemorrhoidectomy for pain relief.
SETTINGS AND DESIGN: Prospective randomized study.
MATERIALS AND METHODS: In an 18-month period, 108 subjects with uncomplicated Grade 3/ 4 hemorrhoids were enrolled in the study and were randomized into two equal groups: Subjects in Group A underwent internal sphincterotomy at time of primary surgery while those in Group B received 1 g of 2% Diltiazem ointment locally, thrice daily for seven days. Postoperative pain perception was measured using visual analog score (VAS) and on the basis of number of analgesic tablets (Tab tramadol 50 mg) required in each group. Time to discharge, time to return to work and incidence of complications measured and compared.
STATISTICAL ANALYSIS USED: Statistical techniques applied were Student T test, Chi-square and Fisher's Exact Test.
RESULTS: There were 102 analyzable subjects (Group A: 50 and Group B: 52). The mean VAS score was significantly less in the internal sphincterotomy group from the fourth postoperative day onwards compared to topical Diltiazem (2.23 vs. 3.72; P =0.031). Similarly, the mean requirement of analgesic tablets [10.54 vs. 15.40; P =0.01] was much lower in Group A. There was no significant difference in terms of time to discharge and time to return to work between the two groups. The incidence of complications was more with the internal sphincterotomy group (11.5% vs. 3 %; P =0.488).
CONCLUSIONS: In patients undergoing hemorrhoidectomy, addition of surgical internal sphincterotomy results in lesser pain in the postoperative period as compared to those receiving topical application of Diltiazem.

PMID 19242074  J Postgrad Med. 2009 Jan-Mar;55(1):22-6.
著者: Pasha J Nisar, Austin G Acheson, Keith R Neal, John H Scholefield
雑誌名: Dis Colon Rectum. 2004 Nov;47(11):1837-45.
Abstract/Text PURPOSE: This study was designed to determine whether conventional hemorrhoidectomy or stapled hemorrhoidopexy is superior for the management of hemorrhoids.
METHODS: A systematic review of all randomized trials comparing conventional hemorrhoidectomy with stapled hemorrhoidopexy was performed. MEDLINE, EMBASE, and Cochrane Library databases were searched using the terms "hemorrhoid*" or "haemorrhoid*" and "stapl*." A list of clinical outcomes was extracted. Meta-analysis was calculated if possible.
RESULTS: Fifteen trials recruiting 1,077 patients were included. Follow-up ranged from 6 weeks to 37 months. Qualitative analysis showed that stapled hemorrhoidopexy is less painful compared with hemorrhoidectomy. Stapled hemorrhoidopexy has a shorter inpatient stay (weighted mean difference, -1.02 days; 95 percent confidence interval, -1.47 to -0.57; P = 0.0001), operative time (weighted mean difference, -12.82 minutes; 95 percent confidence interval, -22.61 to -3.04; P = 0.01), and return to normal activity (standardized mean difference, -4.03 days; 95 percent confidence interval, -6.95 to -1.10; P = 0.007). Studies in a day-case setting do not prove that stapled hemorrhoidopexy is more feasible than conventional hemorrhoidectomy. Stapled hemorrhoidopexy has a higher recurrence rate (odds ratio, 3.64; 95 percent confidence interval, 1.40-9.47; P = 0.008) at a minimum follow-up of six months.
CONCLUSIONS: Although stapled hemorrhoidopexy is widely used, the data available on long-term outcomes is limited. The variability in case selection and reported end points are difficulties in interpreting results. Stapled hemorrhoidopexy has unique potential complications and is a less effective cure compared with hemorrhoidectomy. With this understanding, it may be offered to patients seeking a less painful alternative to conventional surgery. Hemorrhoidectomy remains the "gold standard" of treatment.

PMID 15622575  Dis Colon Rectum. 2004 Nov;47(11):1837-45.
著者: Shiva Jayaraman, Patrick H D Colquhoun, Richard A Malthaner
雑誌名: Dis Colon Rectum. 2007 Sep;50(9):1297-305. doi: 10.1007/s10350-007-0308-4.
Abstract/Text PURPOSE: The purpose of this systematic review was to compare the long-term results of stapled hemorrhoidopexy with conventional excisional hemorrhoidectomy in patients with internal hemorrhoids.
METHODS: A systematic review of all randomized, controlled trials comparing stapled hemorrhoidopexy and conventional hemorrhoidectomy with long-term results was performed by using the Cochrane methodology. The minimum follow-up was six months. Primary outcomes were hemorrhoid recurrence, hemorrhoid symptom recurrence, complications, and pain.
RESULTS: Twelve trials were included. Follow-up varied from six months to four years. Conventional hemorrhoidectomy was more effective in preventing long-term recurrence of hemorrhoids (odds ratio (OR), 3.85; 95 percent confidence interval (CI), 1.47-10.07; P < 0.006). Conventional hemorrhoidectomy also prevents hemorrhoids in studies with follow-up of one year or more (OR, 3.6; 95 percent CI, 1.24-10.49; P < 0.02). Conventional hemorrhoidectomy is superior in preventing the symptom of prolapse (OR, 2.96; 95 percent CI, 1.33-6.58; P < 0.008). Conventional hemorrhoidectomy also is more effective at preventing prolapse in studies with follow-up of one year or more (OR, 2.68; 95 percent CI, 0.98-7.34; P < 0.05). Nonsignificant trends in favor of conventional hemorrhoidectomy were seen in the proportion of asymptomatic patients, bleeding, soiling/difficultly with hygiene/incontinence, the presence of perianal skin tags, and the need for further surgery. Nonsignificant trends in favor of stapled hemorrhoidopexy were seen in pain, pruritus ani, and symptoms of anal obstruction/stenosis.
CONCLUSIONS: Conventional hemorrhoidectomy is superior to stapled hemorrhoidopexy for prevention of postoperative recurrence of internal hemorrhoids. Fewer patients who received conventional hemorrhoidectomy complained of hemorrhoidal prolapse in long-term follow-up compared with stapled hemorrhoidopexy.

PMID 17665254  Dis Colon Rectum. 2007 Sep;50(9):1297-305. doi: 10.1007・・・

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