今日の臨床サポート

外陰炎、腟炎

著者: 梁善光 帝京大学 ちば総合医療センター

監修: 小林裕明 鹿児島大学大学院医歯学総合研究科生殖病態生理学

著者校正/監修レビュー済:2021/02/10
参考ガイドライン:
  1. 日本産科婦人科学会/日本産婦人科医会編集・監修:産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編2020
  1. 日本性感染症学会:性感染症 診断・治療ガイドライン、日本性感染症誌2016; 27 supple
  1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm reports Morb Mortal Wkly report Recomm reports [Internet]. 2015 Jun 5 [cited 2018 Aug 28];64(RR-03):1–137. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26042815 PMID: 26042815
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 細菌性腟症に対しては、メトロニダゾールが第1選択薬である(推奨度1特に妊娠中の発症は流早産の原因となりうるため、速やかな治療が望まれる。
  1. 萎縮性腟炎の患者には、エストロゲン腟坐薬の投与が勧められる。坐薬の使用ができない場合には、短期的な経口薬の投与を行う(推奨度2)
  1. 近年、炭酸ガスフラクショナルレーザーによる治療(保険適外)も広まりつつある。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
梁善光 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:小林裕明 : 講演料(中外製薬株式会社,アストラゼネカ株式会社),奨学(奨励)寄付など(中外製薬株式会社)[2021年]

改訂のポイント:
  1. 産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編2020に基づき、細菌性腟症の治療の一部の記載を変更した。
  1. 産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編2020に基づき、萎縮性腟炎の治療の一部の記載を追加した。 
  1. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015.および産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編2020に基づき、トリコモナス腟炎の診断方法につき一部変更、追加記載した。
産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編2020に基づき、妊婦への薬剤投与の記載を変更した。
  1. 淋菌感染症のポイントの部分を一部変更した。
診断の部分の不正確な記載を削除した。
米国疾病対策センター(CDC)では年次ごとの淋菌感染症に対する頻用抗菌薬の変遷が示されている(<図表>)。最新のものに差し替えた。
  1. 産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編2020に基づき、性器ヘルペスの診断方法として、「免疫クロマトグラフィー法での単純ヘルペス抗原検出用試薬を用いることで、15分程度で診断ができるようになった」旨変更した。
また、補助診断としての細胞診での多核巨細胞の写真を追加した。
これに伴い、症例提示の部分の診断過程の記述を変更した。
 

まとめ

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 女性の腟・外陰部は非常に多くの知覚神経が分布しており、ほんのわずかな変化でも不快感を自覚する。最初は“痒み”として認識されることが多いが、重症化すると“痛み”に変わってくる。
  1. 腟内は常在菌である乳酸桿菌(デーデルライン桿菌)による細胞内グリコーゲンのブドウ糖への分解作用時に発生する過酸化水素のために酸性度がpH3.4~4.5程度に保たれており、病原微生物の増殖を阻止している。この腟内の清浄度の低下が外陰・腟炎の発症の主因となる。
  1. 腟内清浄度の低下の原因として、①外部からの多量の微生物の侵入、②抗生物質の使用、③免疫低下(糖尿病・ステロイド使用など)、④化学的刺激(石鹸・洗浄液・下着など)、⑤エストロゲンの低下に伴う細胞内グルコースの減少、⑥腟内異物などが挙げられる。
  1. このような状態になったときに、病原性微生物の侵入があると外陰・腟炎が発症する。
  1. 非特異性外陰・腟炎と特異性外陰・腟炎に分類される。
  1. 非特異性外陰・腟炎には、一般細菌の増殖による細菌性腟症、接触性腟炎、萎縮性腟炎などが挙げられる。
  1. 特異性外陰・腟炎には、外陰・腟カンジダ症、トリコモナス腟症、淋菌感染症、クラミジア感染症、梅毒、性器ヘルペス症などが挙げられる。一部のCandida症以外は性感染症(Sexually transmitted infection、STI)に分類される。
  1. また、これらとは別の機序で発生する外陰炎症性疾患としてバルトリン腺膿瘍がある。これはバルトリン腺の導管が炎症などにより閉塞したために分泌液が貯留し、そこに細菌が侵入して発症するものである。
問診・診察のポイント  
 
問診:
  1. 症状(痒み・痛み・帯下増量・性器出血)の発症時期、程度を尋ねる。

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文献 

著者: R Amsel, P A Totten, C A Spiegel, K C Chen, D Eschenbach, K K Holmes
雑誌名: Am J Med. 1983 Jan;74(1):14-22.
Abstract/Text Numerous previous studies of nonspecific vaginitis have yielded contradictory results regarding its cause and clinical manifestations, due to a lack of uniform case definition and laboratory methods. We studied 397 consecutive unselected female university students and applied sets of well defined criteria to distinguish nonspecific vaginitis from other forms of vaginitis and from normal findings. Using such criteria, we diagnosed nonspecific vaginitis in up to 25 percent of our study population; asymptomatic disease was recognized in more than 50 percent of those with nonspecific vaginitis. A clinical diagnosis of nonspecific vaginitis, based on simple office procedures, was correlated with both the presence and the concentration of Gardnerella vaginalis (Hemophilus vaginalis) in vaginal discharge, and with characteristic biochemical findings in vaginal discharge. Nonspecific vaginitis was also correlated with a history of sexual activity, a history of previous trichomoniasis, current use of nonbarrier contraceptive methods, and, particularly, use of an intrauterine device. G. vaginalis was isolated from 51.3 percent of the total population using a highly selective medium that detected the organism in lower concentration in vaginal discharge than did previously used media. Practical diagnostic criteria for standard clinical use are proposed. Application of such criteria should assist in clinical management of nonspecific vaginitis and in further study of the microbiologic and biochemical correlates and the pathogenesis of this mild but quite prevalent disease.

PMID 6600371  Am J Med. 1983 Jan;74(1):14-22.
著者: R P Nugent, M A Krohn, S L Hillier
雑誌名: J Clin Microbiol. 1991 Feb;29(2):297-301.
Abstract/Text The purpose of the study was to examine intercenter variability in the interpretation of Gram-stained vaginal smears from pregnant women. The intercenter reliability of individual morphotypes identified on the vaginal smear was evaluated by comparing them with those obtained at a standard center. A new scoring system that uses the most reliable morphotypes from the vaginal smear was proposed for diagnosing bacterial vaginosis. This scoring system was compared with the Spiegel criteria for diagnosing bacterial vaginosis. The scoring system (0 to 10) was described as a weighted combination of the following morphotypes: lactobacilli, Gardnerella vaginalis or bacteroides (small gram-variable rods or gram-negative rods), and curved gram-variable rods. By using the Spearman rank correlation to determine intercenter variability, gram-positive cocci had poor agreement (0.23); lactobacilli (0.65), G. vaginalis (0.69), and bacteroides (0.57) had moderate agreement; and small (0.74) and curved (0.85) gram-variable rods had good agreement. The reliability of the 0 to 10 scoring system was maximized by not using gram-positive cocci, combining G. vaginalis and bacteroides morphotypes, and weighting more heavily curved gram-variable rods. For comparison with the Spiegel criteria, a score of 7 or higher was considered indicative of bacterial vaginosis. The standardized score had improved intercenter reliability (r = 0.82) compared with the Spiegel criteria (r = 0.61). The standardized score also facilitates future research concerning bacterial vaginosis because it provides gradations of the disturbance of vaginal flora which may be associated with different levels of risk for pregnancy complications.

PMID 1706728  J Clin Microbiol. 1991 Feb;29(2):297-301.
著者: G G Donders, A Vereecken, A Dekeersmaecker, B Van Bulck, B Spitz
雑誌名: J Clin Pathol. 2000 Apr;53(4):308-13.
Abstract/Text AIM: The status of vaginal lacto-bacillary flora, an indicator of possible genital infection and pregnancy complications, can be assessed on wet mount or Gram stained specimens. The former is quick, the latter more routine. The accuracy of the two preparative techniques to detect normal vaginal lacto-bacillary microflora was compared for 646 patients. The effect of delay in transport medium before Gram staining was also investigated.
METHODS: Patients presented with infectious vaginitis or for a routine prenatal visit. After placement of a speculum, duplicate smears were taken from the upper vaginal vault and examined fresh or after Gram staining. Lacto-bacillary grades from both methods were compared with lactate concentration in vaginal rinses. In a subgroup of 238 patients, Gram staining was performed both on fresh smears and those that had been transported in Stuart's growth medium.
RESULTS: Higher lacto-bacillary grades (more disrupted flora) were diagnosed 2.9 times more frequently on Gram stained specimens than on wet mounts (p < 0.0001), a difference even more pronounced after transport in Stuart's medium (relative risk, 4.2; p < 0.0001). Lacto-bacillary grades assessed on wet mounts correlated better with vaginal lactate concentration than those assessed on Gram stains.
CONCLUSIONS: Easier recognition of lacto-bacillary morphotypes on wet mounts than on Gram stains might result from the loss of lactobacilli by the process of fixation or Gram staining. Wet mount microscopy of vaginal smears for assessment of lacto-bacillary grades, rather than Gram staining, is strongly recommended.

PMID 10823128  J Clin Pathol. 2000 Apr;53(4):308-13.
著者: Jane Mashburn
雑誌名: J Midwifery Womens Health. 2006 Nov-Dec;51(6):423-30. doi: 10.1016/j.jmwh.2006.07.005.
Abstract/Text Women often seek medical care for vaginal complaints. Many times, the cause of the complaint is misdiagnosed by the woman and/or her provider. These vaginal complaints may be related to infections, which when misdiagnosed or mistreated, can lead to more severe problems. This article describes the three most common vaginal infections, bacterial vaginosis, trichomoniasis, and vulvovaginal candidiasis. Appropriate diagnostic techniques and management therapies are reviewed.

PMID 17081932  J Midwifery Womens Health. 2006 Nov-Dec;51(6):423-30. d・・・
著者: Kimberly A Workowski, Gail A Bolan, Centers for Disease Control and Prevention
雑誌名: MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137.
Abstract/Text These guidelines for the treatment of persons who have or are at risk for sexually transmitted diseases (STDs) were updated by CDC after consultation with a group of professionals knowledgeable in the field of STDs who met in Atlanta on April 30-May 2, 2013. The information in this report updates the Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 (MMWR Recomm Rep 2010;59 [No. RR-12]). These updated guidelines discuss 1) alternative treatment regimens for Neisseria gonorrhoeae; 2) the use of nucleic acid amplification tests for the diagnosis of trichomoniasis; 3) alternative treatment options for genital warts; 4) the role of Mycoplasma genitalium in urethritis/cervicitis and treatment-related implications; 5) updated HPV vaccine recommendations and counseling messages; 6) the management of persons who are transgender; 7) annual testing for hepatitis C in persons with HIV infection; 8) updated recommendations for diagnostic evaluation of urethritis; and 9) retesting to detect repeat infection. Physicians and other health-care providers can use these guidelines to assist in the prevention and treatment of STDs.

PMID 26042815  MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137.

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