今日の臨床サポート

外陰ヘルペス

著者: 吉村和晃 産業医科大学若松病院 産婦人科

監修: 小林裕明 鹿児島大学大学院医歯学総合研究科生殖病態生理学

著者校正/監修レビュー済:2021/11/10
参考ガイドライン:
  1. 日本産科婦人科学会/日本産婦人科医会:産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編2020
  1. 日本性感染症学会編:性感染症 診断・治療ガイドライン2020
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 外陰部水疱性・潰瘍性病変を認め、病歴・視診でHSV感染が疑われた場合、病変部からの抗原検査を行う(推奨度1)
  1. 血清抗体検査の判定は慎重に行う。
  1. HSV感染に対してはアシクロビル、バラシクロビル、またはファムシクロビルを投与する。
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となりま
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
吉村和晃 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:小林裕明 : 講演料(中外製薬株式会社,アストラゼネカ株式会社),奨学(奨励)寄付など(中外製薬株式会社)[2021年]

改訂のポイント:
  1. ガイドラインの変更・追加を行った。
  1. 性器ヘルペスウイルス感染症数の定点観測グラフの更新を行った。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 外陰ヘルペスは、単純ヘルペスウイルス(herpes simplex virus、HSV)1型(HSV-1)または2型(HSV-2)の感染による性感染症である。
  1. 性感染症のなかで女性では性器クラミジア感染症に次ぐ第2位で、女性/男性比が1.51と女性優位である。
 
性器ヘルペスウイルス感染症報告数の年次推移(定点報告)

性器ヘルペスの患者数はこの5年間で横ばいとなっており、女性優位である。

 
  1. 初めて症状が出現した場合を初発といい、初めての感染による場合を初感染初発といい、過去の感染による場合を非初感染初発と呼ぶ[1]
  1. 初発の後、HSVは感染後知覚神経節に潜伏感染し、ときどき再活性化されて外陰部に潰瘍性または水疱性病変を形成することが多く、これを再発と呼ぶ[1]
  1. 初感染初発の潜伏期間は平均2~10日で重症となることが多く、約2~3週間で自然治癒するが、抗ウイルス薬投与で約1週間で軽快する。
  1. 非初感染初発は発症時HSV IgG陽性である。初感染初発よりも軽症で、全身症状もなく治癒までの期間も短い。
  1. 再発では、病変が出現する直前に大腿に放散する神経痛様の疼痛や外陰部不快感が30~50%の症例でみられ、軽症であることが多い。
  1. 再発頻度はHSV-2感染例がHSV-1感染例よりも高い。
 
初感染初発型の臨床経過

初感染初発の潜伏期間は平均2-10日で重症となることが多く、約2~3週間で自然治癒するが、抗ウイルス薬投与で約1週間で軽快する。

 
再発型の臨床経過

再発では、病変が出現する直前に大腿に放散する神経痛様の疼痛や外陰部不快感が30-50%の症例でみられ、軽症であることが多い。

 
女性性器におけるHSV初感染例の年次別再発率

再発頻度はHSV-2感染例がHSV-1感染例よりも高い。

問診・診察のポイント  
  1. 過去に同じようなエピソードがあったか、あればいつ頃・何回くらいあったかを問診する。

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文献 

著者: K H Fife, R A Barbarash, T Rudolph, B Degregorio, R Roth
雑誌名: Sex Transm Dis. 1997 Sep;24(8):481-6.
Abstract/Text BACKGROUND AND OBJECTIVES: Valaciclovir, the L-valine ester prodrug of acyclovir, is much better absorbed than acyclovir and produces acyclovir exposures three to five times those attainable with the parent drug.
GOALS: To determine whether the improved bioavailability of valaciclovir and a more convenient, less frequent dose regimen can maintain the clinical efficacy previously demonstrated for acyclovir.
STUDY DESIGN: This was an international, multicenter, randomized, double-blind clinical trial comparing 10-day regimens of valaciclovir (1000 mg, twice daily) and acyclovir (200 mg, 5 times daily) in the treatment of 643 otherwise healthy adults (> or = 18 years of age) with first-episode genital herpes. Patients were evaluated clinically and lesions were staged and cultured on days 1, 2, 3, 5, 7, 10, 14, and then twice weekly until healed. Blood for herpes serology tests was obtained on days 1 and 14; hematology and chemistry toxicity screening was done on days 1 and 7.
RESULTS: Valaciclovir and acyclovir did not differ significantly in efficacy with respect to duration of viral shedding (hazard ratio, 1.00; 95% confidence interval [CI], 0.84-1.18), time to healing (hazard ratio, 1.08; 95% CI, 0.92-1.27), duration of pain (hazard ratio, 1.0; 95% CI, 0.85-1.18), and time to loss of all symptoms (hazard ratio, 1.02; 95% CI, 0.85-1.22). Patients with primary genital herpes (no preexisting antibody to either herpes simplex virus type at enrollment with seroconversion at day 14) had longer times to healing and longer duration of viral shedding and pain than patients with nonprimary first genital episodes. Adverse experiences were generally infrequent and mild and were comparable in the two treatment groups.
CONCLUSIONS: Twice-daily valaciclovir proved as effective and well tolerated in the treatment of first-episode genital herpes as five-times-daily acyclovir. Valaciclovir provides a useful alternative to acyclovir with the advantage of a more convenient dosing regimen and the potential for improved compliance.

PMID 9293612  Sex Transm Dis. 1997 Sep;24(8):481-6.
著者: A Strand, R Patel, H C Wulf, K M Coates, International Valaciclovir HSV Study Group
雑誌名: Sex Transm Infect. 2002 Dec;78(6):435-9.
Abstract/Text OBJECTIVES: In prospective trials, episodic valaciclovir significantly increased the chance of preventing or aborting the development of painful vesicular genital herpes simplex virus (HSV) lesions compared with placebo. We explored the clinical outcome of aborted lesions and its association with early treatment in a study designed to compare 3 and 5 days' treatment with valaciclovir.
METHODS: In a randomised controlled trial, valaciclovir 500 mg twice daily for 3 or 5 days was initiated at the first symptoms of a genital herpes outbreak. The primary end point was length of episode with pain, HSV shedding, and aborted lesions secondary end points. The effect of time from symptom recognition to treatment initiation on aborted lesions was assessed in a post hoc analysis.
RESULTS: In 531 patients, no differences were observed between 3 and 5 days' treatment in episode duration (median 4.7 v 4.6 days), loss of pain/discomfort (2.8 v 3.0 days), or lesion healing (4.9 v 4.5 days). Vesicular lesions were aborted in 27% of patients treated for 3 days v 21% of patients receiving valaciclovir for 5 days. The odds of achieving an aborted episode were 1.93 (95% CI: 1.28 to 2.90) times higher for those initiating treatment with valaciclovir within 6 hours of first sign or symptom.
CONCLUSIONS: There was no difference between 3 and 5 days' treatment in reducing episode duration or lesion abortion. Prompt treatment with valaciclovir can abort genital HSV reactivation episodes, preventing a vesicular outbreak. Maximum treatment benefit depends on prompt therapy after recognition of symptoms.

PMID 12473805  Sex Transm Infect. 2002 Dec;78(6):435-9.
著者: Lawrence Corey, Anna Wald, Raj Patel, Stephen L Sacks, Stephen K Tyring, Terri Warren, John M Douglas, Jorma Paavonen, R Ashley Morrow, Karl R Beutner, Leonid S Stratchounsky, Gregory Mertz, Oliver N Keene, Helen A Watson, Dereck Tait, Mauricio Vargas-Cortes, Valacyclovir HSV Transmission Study Group
雑誌名: N Engl J Med. 2004 Jan 1;350(1):11-20. doi: 10.1056/NEJMoa035144.
Abstract/Text BACKGROUND: Nucleoside analogues against herpes simplex virus (HSV) have been shown to suppress shedding of HSV type 2 (HSV-2) on genital mucosal surfaces and may prevent sexual transmission of HSV.
METHODS: We followed 1484 immunocompetent, heterosexual, monogamous couples: one with clinically symptomatic genital HSV-2 and one susceptible to HSV-2. The partners with HSV-2 infection were randomly assigned to receive either 500 mg of valacyclovir once daily or placebo for eight months. The susceptible partner was evaluated monthly for clinical signs and symptoms of genital herpes. Source partners were followed for recurrences of genital herpes; 89 were enrolled in a substudy of HSV-2 mucosal shedding. Both partners were counseled on safer sex and were offered condoms at each visit. The predefined primary end point was the reduction in transmission of symptomatic genital herpes.
RESULTS: Clinically symptomatic HSV-2 infection developed in 4 of 743 susceptible partners who were given valacyclovir, as compared with 16 of 741 who were given placebo (hazard ratio, 0.25; 95 percent confidence interval, 0.08 to 0.75; P=0.008). Overall, acquisition of HSV-2 was observed in 14 of the susceptible partners who received valacyclovir (1.9 percent), as compared with 27 (3.6 percent) who received placebo (hazard ratio, 0.52; 95 percent confidence interval, 0.27 to 0.99; P=0.04). HSV DNA was detected in samples of genital secretions on 2.9 percent of the days among the HSV-2-infected (source) partners who received valacyclovir, as compared with 10.8 percent of the days among those who received placebo (P<0.001). The mean rates of recurrence were 0.11 per month and 0.40 per month, respectively (P<0.001).
CONCLUSIONS: Once-daily suppressive therapy with valacyclovir significantly reduces the risk of transmission of genital herpes among heterosexual, HSV-2-discordant couples.

Copyright 2004 Massachusetts Medical Society
PMID 14702423  N Engl J Med. 2004 Jan 1;350(1):11-20. doi: 10.1056/NEJ・・・
著者: M Reitano, S Tyring, W Lang, C Thoming, A M Worm, S Borelli, L O Chambers, J M Robinson, L Corey
雑誌名: J Infect Dis. 1998 Sep;178(3):603-10.
Abstract/Text A randomized, double-blind study of valaciclovir for suppression of recurrent genital herpes was conducted among 1479 immunocompetent patients. Patients were randomized to receive valaciclovir (250 mg, 500 mg, or 1 g once daily, or 250 mg twice daily), acyclovir (400 mg twice daily), or placebo, for 1 year. All valaciclovir dosages were significantly more effective than placebo at preventing or delaying recurrences (P < .0001). There was a dose-response relationship (P < .0001) across the once-daily valaciclovir regimens. Twice-daily valaciclovir and acyclovir were similar in effectiveness. Subgroup analysis showed that patients with a history of < 10 recurrences per year were effectively managed with 500 mg of valaciclovir once daily. One gram of valaciclovir once daily, 250 mg of valaciclovir twice daily, or 400 mg of acyclovir twice daily were more effective in patients with > or = 10 recurrences per year. Safety profiles of all treatments were comparable. Thus, valaciclovir is highly effective and well tolerated for suppression of recurrent genital herpes. Once-daily regimens offer a useful option for patients who require suppressive therapy for management of genital herpes.

PMID 9728526  J Infect Dis. 1998 Sep;178(3):603-10.
著者: Anna Wald, Elizabeth Krantz, Stacy Selke, Ellen Lairson, Rhoda Ashley Morrow, Judy Zeh
雑誌名: J Infect Dis. 2006 Jul 1;194(1):42-52. doi: 10.1086/504717. Epub 2006 May 24.
Abstract/Text BACKGROUND: Prospective studies of herpes simplex virus type 2 (HSV-2) infection in discordant couples have shown a low rate of transmission. However, unlike partners with genital herpes in prospectively monitored couples, most persons who transmit genital herpes are not aware of having the infection.
METHODS: Because HSV has a short incubation period and most persons who acquire genital herpes can identify the transmitting partner, a time-to-event design was used to assess risks of HSV acquisition among patients with newly acquired genital herpes.
RESULTS: Among 199 persons with laboratory-documented newly acquired genital herpes, the median duration of the sexual relationship with the transmitting partner was 3.5 months, and the median number of sex acts before transmission was 40. The median time to HSV-2 acquisition was greater among participants whose partners disclosed that they had genital herpes, compared with participants whose partners did not disclose their status (270 vs. 60 days; P = .03). In multivariate models, having a partner who disclosed that he or she had genital herpes remained a strong protective factor against genital HSV-2 acquisition (hazard ratio, 0.48 [95% confidence interval, 0.25-0.91]).
CONCLUSION: These findings suggest that testing persons with HSV type-specific serologic assays and encouraging disclosure may result in a decreased risk of HSV-2 transmission to sex partners.

PMID 16741881  J Infect Dis. 2006 Jul 1;194(1):42-52. doi: 10.1086/504・・・

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