今日の臨床サポート

分娩時の胎児機能不全

著者: 大口昭英 自治医科大学附属病院総合周産期母子医療センター

監修: 金山尚裕 静岡医療科学専門大学校

著者校正/監修レビュー済:2020/09/24
参考ガイドライン:
  1. 日本産科婦人科学会日本産婦人科医会:産婦人科診療ガイドライン産科編2020
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 胎児心拍数基線(FHR baseline)と基線細変動(baseline variability)が正常であり、一過性頻脈があり、かつ一過性徐脈がないとき、胎児健常性(well-being)が保たれていると判断する(推奨度1、J)。
  1. 基線細変動、心拍数基線、一過性徐脈の組み合わせに基づいた胎児心拍数波形のレベル分類の3~5(異常波形軽度、中等度、高度)の場合、「胎児機能不全」と診断する(推奨度1、J)。
  1. 分娩中の胎児健常性(well-being)および陣痛の評価は、判読の訓練を受けた医療従事者(医師、助産師、看護師)が定期的に行う(推奨度1、J)。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
大口昭英 : 未申告[2021年]
監修:金山尚裕 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. 産婦人科診療ガイドライン産科編2020に基づき、以下について改訂を行った。
  1. 胎児健常性(well-being)が障害されているおそれがあると判断される胎児心拍数波形に、「サイナソイダルパターン」が追加された。
  1. 連続モニタリングを行う対象について、「糖尿病合併」が「糖尿病合併、“妊娠中の明らかな糖尿病、コントロール不良なGDM」に変更された。
  1. 2020年に新規に採用されたジノプロストン腟内留置用製剤(プロペウス腟用剤10mg)について、本薬剤使用中は、分娩監視による連続モニタリングを行うことが追記された。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 胎児機能不全は、妊娠中あるいは分娩中に胎児の状態を評価する臨床検査において「正常ではない所見」が存在し、胎児が健康であることに確信をもてない場合をいう。ただし、本解説は、分娩時の胎児機能不全に焦点をあてたものである。
  1. 胎児心拍数基線(FHR baseline)と基線細変動(baseline variability)が正常であり、一過性頻脈があり、かつ一過性徐脈がないとき、胎児健常性(well-being)が保たれていると判断する[1][2]
  1. 基線細変動、心拍数基線、一過性徐脈の組み合わせに基づいた胎児心拍数波形のレベル分類の3~5(異常波形軽度、中等度、高度)の場合、「胎児機能不全」と診断する[3]
 
胎児心拍数波形のレベル分類

レベル1~5に分かれる。

 
  1. 分娩中にレベル3 ないしレベル4 が持続する場合、分娩進行速度と分娩進行度(子宮口開大ならびに児頭下降度で判断)も加味し、定期的に「経腟分娩続行の可否」について判断する。
 
胎児心拍数波形分類に基づく対応と処置(主に32週以降症例に関して)

妊娠32週以降で適応される。対応はA~Dの4つに分類される。

 
  1. 分娩中にレベル5となった場合、新生児蘇生の準備をしつつ、可及的速やかに急速遂娩を行う。
  1. 分娩中にレベル3 ないしレベル4 が持続する状況において、「経腟分娩困難」と判断した場合にはなるべく早期に緊急帝王切開を行う。
問診・診察のポイント  
  1. 分娩第1期には分娩監視装置を一定時間(20分以上)装着して胎児心拍数陣痛図を記録する。

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文献 

著者: Keith P Williams, France Galerneau
雑誌名: Obstet Gynecol. 2002 Nov;100(5 Pt 1):951-4.
Abstract/Text OBJECTIVE: To correlate the presence of baseline variability and the duration of a prolonged deceleration/bradycardia in intrapartum fetal heart rate (FHR) tracings with the development of neonatal acidemia.
METHODS: We identified 186 patients with term gestations who had continuous electronic fetal monitoring for at least 2 hours before delivery, with an identified bradycardia during that period. Each patient had umbilical artery cord analysis done and delivery within 30 minutes of that bradycardia. One investigator blinded to the cord gas outcome reviewed the last 2 hours of the tracing using the National Institute of Child Health and Human Development guidelines for FHR monitoring. We assessed the presence or absence of variability before the bradycardia and recovery or no recovery of the bradycardia and placed the patients into four groups. Group 1 (128 patients) with normal variability and recovery, group 2 (40 patients) with normal variability and no recovery, group 3 (nine patients) with decreased variability and recovery, and group 4 (nine patients) with decreased variability and no recovery. We compared the incidence of neonatal acidosis defined as a pH of less than 7.0 at birth among the four groups. The relationship between the various groups was assessed using analysis of variance and the chi(2) test. In addition, a multiple logistic regression model was developed with the parameters of amplitude and recovery used to predict pH at birth.
RESULTS: The presence of decreased variability and no recovery of the FHR of a bradycardia was associated with the lowest pH 6.83 +/- 0.16 and a 78% incidence of significant acidosis. Decreased variability before FHR bradycardia was the FHR parameter significantly correlated with low pH.
CONCLUSION: The most significant factor predicting the development of pathologic neonatal acidemia and indicating the need for urgent delivery in the presence of a bradycardia is decreased variability before the bradycardia.

PMID 12423859  Obstet Gynecol. 2002 Nov;100(5 Pt 1):951-4.
著者: Atsuko Sadaka, Madoka Furuhashi, Hiroji Minami, Ken Miyazaki, Kana Yoshida, Kaoru Ishikawa
雑誌名: J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Dec;24(12):1465-9. doi: 10.3109/14767058.2011.621999. Epub 2011 Oct 17.
Abstract/Text OBJECTIVE: To evaluate the five-tier classification of fetal heart rate (FHR) tracings recently proposed by Japan Society of Obstetricians and Gynecologists (JSOG).
METHODS: The database between January and June 2009 was reviewed for women in active labor at ?36 + 0 gestational weeks, with singleton fetuses in cephalic presentation and with umbilical artery blood gas analyses. Continuous FHR tracings were assessed according to the five-tier classification proposed by JSOG, where level 1 is normal, level 2 is subnormal and levels 3?5 are abnormal patterns.
RESULTS: A total of 341 parturient women were eligible for this study protocol. The median (range) of the levels in the first and the second stage of labor were 1 (1-4) and 2 (1-4), respectively (p < 0.001). Both pH and base excess of umbilical artery decreased with higher levels of FHR tracings interpretation (p < 0.01). Interventions resulting in delivery were more necessary in the first stage of labor than in the second stage of labor in cases of levels 3 and more.
CONCLUSIONS: Five-tier system for FHR tracing interpretation proposed by JSOG intercorrelates with the fetal acid-base balance well. Categorization of FHR tracings by uniform diagnostic criteria will be useful to standardize therapeutic strategy by sharing common perception among obstetrical staff.

PMID 21923306  J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Dec;24(12):1465-9. do・・・

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