今日の臨床サポート

日本紅斑熱

著者: 山藤栄一郎 福島県立医科大学総合内科・臨床感染症学講座/北福島医療センター総合内科・感染症科

監修: 山本舜悟 京都市立病院 感染症科/京都大学 医療疫学(非常勤講師) 

著者校正済:2021/08/11
現在監修レビュー中
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 症例報告レベルで日本紅斑熱に対してキノロンが奏効したという報告があるが、後方視的解析ではキノロン併用の有効性を示せなかった。リケッチア感染症に対するキノロンの使用は推奨されず、キノロン使用は副作用を鑑みて、慎重に使用を検討する必要がある(推奨度3)。
  1. 臨床的に疑った時点でエンピリカルに抗生剤を開始すべきである(推奨度1)。
  1. 軽症であれば治療期間は7日間でよい(推奨度2)。
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
山藤栄一郎 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:山本舜悟 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. 治療開始時のLoadingを加筆した。
  1. 参考文献を追加した。
  1. キノロン併用の推奨度を変更した。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 日本紅斑熱は届け出数、届け出地域が近年拡大している[1]
  1. 日本紅斑熱の発生地域拡大は、野生動物(鹿)の生息密度と関連する[2]
  1. 日本紅斑熱の症状は発熱・頭痛・倦怠感・意識レベル低下など非特異的症状が多い。特に倦怠感が強いのが特徴で、だるくて動けなくなるほどの倦怠感であることも多い。
  1. 軽度の脳炎症状なのか、受け答えは一見問題なくみえても、後で聞くと覚えていない、家族からするとぼーっとしていた、という高齢患者は少なくない。
  1. 好発地域で「山へ行っていない」と患者が言っても、山や近隣に住んでいる場合は要注意。
  1. 風邪様症状を訴えることも多いが、上気道症状はないことも多く、好発時期・好発地域の居住歴/旅行歴がある場合は必ず本疾患を念頭に置く。
  1. 日本紅斑熱の診断のポイントは、ツツガムシ病と同様、まずは鑑別診断として挙げることである。鑑別診断に挙がらないと非特異的な症状や検査所見のため、鑑別診断が多くなってしまい複雑となる。三徴は発熱・皮疹・痂皮を認めることであるが、好発時期・地域によってはツツガムシ病との鑑別は困難なこともある。
  1. 診断は主に、最寄りの保健所に相談し、各地方衛生研究所にて、間接蛍光抗体法、または、間接免疫ペルオキシダーゼ法による血清診断で行われている。病原体診断は、末梢血中からのリケッチアDNA 検出が行われるが、血清検体は感度が低く全血のほうが望ましいが、一部の施設でしか検査できない。その他、痂皮のPCRは有用という報告もあるが、同様に一部の施設でしか検査できない。また、痂皮はツツガムシ病の痂皮よりも比較的小さく(日本紅斑熱の痂皮:5.8mm±2.1, ツツガムシ病の痂皮:9.7mm±5.6)[3]、診療に慣れていないと見落とすことが少なくない。初診時の誤診は約3割ほどである[3]
 
日本紅斑熱患者都道府県別発生状況、1999~2019年

問診・診察のポイント  
  1. 日本紅斑熱の好発時期・好発地域の居住歴や旅行歴が最も重要である(好発時期は地域によって、あるいはダニの種類によっても異なるので注意が必要)。

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文献 

著者: Hiroyuki Matsuyama, Masakatsu Taira, Maki Suzuki, Eiichiro Sando
雑誌名: J Vet Med Sci. 2020 Dec 5;82(11):1666-1670. doi: 10.1292/jvms.20-0377. Epub 2020 Oct 2.
Abstract/Text Populations of large mammals have been dramatically increasing in Japan, resulting in damage to agriculture, forestry, and ecosystems. However, their effects on tick-borne diseases have been poorly studied. Here, we focused on the relationship between Japanese spotted fever (JSF), a tick-borne disease caused by Rickettsia japonica, and populations of large mammals. To explore factors that affected the area in which JSF cases occur, we used generalized linear mixed models (GLMMs). We demonstrated that the expansion of the area of JSF occurrence can be predicted by deer density and geographical factors, which is likely due to differences in landscape structure. However, the associated models have limitations because of the lack of information about the distribution of vectors and reservoirs. To reduce the risk of humans contracting JSF, potential reservoirs should be confirmed.

PMID 33012734  J Vet Med Sci. 2020 Dec 5;82(11):1666-1670. doi: 10.129・・・
著者: Eiichiro Sando, Motoi Suzuki, Shungo Katoh, Hiromi Fujita, Masakatsu Taira, Makito Yaegashi, Koya Ariyoshi
雑誌名: Emerg Infect Dis. 2018 Sep;24(9):1633-1641. doi: 10.3201/eid2409.171436.
Abstract/Text Japanese spotted fever (JSF) and scrub typhus (ST) are endemic to Japan and share similar clinical features. To document the clinical and epidemiologic characteristics that distinguish these 2 rickettsial diseases, during 2004-2015 we recruited 31 JSF patients, 188 ST patients, and 97 nonrickettsial disease patients from the southern Boso Peninsula of Japan. JSF occurred during April-October and ST during November-December. Patients with JSF and ST were significantly older and more likely to reside in wooded areas than were patients with nonrickettsial diseases. Spatial analyses revealed that JSF and ST clusters rarely overlapped. Clinical findings more frequently observed in JSF than in ST patients were purpura, palmar/plantar rash, hyponatremia, organ damage, and delayed defervescence after treatment. Although their clinical features are similar, JSF and ST differ in seasonality, geographic distribution, physical signs, and severity. Because a considerable percentage of patients did not notice rash and eschar, many rickettsial diseases might be underdiagnosed in Japan.

PMID 30124190  Emerg Infect Dis. 2018 Sep;24(9):1633-1641. doi: 10.320・・・
著者: Eiichiro Sando, Motoi Suzuki, Mitsuya Katayama, Masakatsu Taira, Hiromi Fujita, Koya Ariyoshi
雑誌名: Emerg Infect Dis. 2019 Jun;25(6):1243-1245. doi: 10.3201/eid2506.181985.
Abstract/Text We report a case of Rickettsia japonica infection in an 81-year-old man in central Japan. The patient had fever, rash, and an eschar but no evidence of a tick bite. His symptoms began 8 days after a land leech bite. The land leech is a potential vector of R. japonica.

PMID 31107234  Emerg Infect Dis. 2019 Jun;25(6):1243-1245. doi: 10.320・・・
著者: B A Cunha, J Baron, C B Cunha
雑誌名: Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018 Jan;37(1):15-20. doi: 10.1007/s10096-017-3081-x. Epub 2017 Aug 17.
Abstract/Text Doxycycline and, to a lesser extent, minocycline, have been used for decades to treat various serious systemic infections, but many physicians remain unfamiliar with their spectrum, interpretation of susceptibility results, pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) properties, optimal dosing regimens, and their activity against MRSA, VRE, and multidrug-resistant (MDR) Gram-negative bacilli, e.g., Acinetobacter sp. This article reviews the optimal use of doxycycline and minocycline to treat a variety of infections and when minocycline is preferred instead of doxycycline.

PMID 28819873  Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018 Jan;37(1):15-20. ・・・
著者: Holly M Biggs, Casey Barton Behravesh, Kristy K Bradley, F Scott Dahlgren, Naomi A Drexler, J Stephen Dumler, Scott M Folk, Cecilia Y Kato, R Ryan Lash, Michael L Levin, Robert F Massung, Robert B Nadelman, William L Nicholson, Christopher D Paddock, Bobbi S Pritt, Marc S Traeger
雑誌名: MMWR Recomm Rep. 2016 May 13;65(2):1-44. doi: 10.15585/mmwr.rr6502a1. Epub 2016 May 13.
Abstract/Text Tickborne rickettsial diseases continue to cause severe illness and death in otherwise healthy adults and children, despite the availability of low-cost, effective antibacterial therapy. Recognition early in the clinical course is critical because this is the period when antibacterial therapy is most effective. Early signs and symptoms of these illnesses are nonspecific or mimic other illnesses, which can make diagnosis challenging. Previously undescribed tickborne rickettsial diseases continue to be recognized, and since 2004, three additional agents have been described as causes of human disease in the United States: Rickettsia parkeri, Ehrlichia muris-like agent, and Rickettsia species 364D. This report updates the 2006 CDC recommendations on the diagnosis and management of tickborne rickettsial diseases in the United States and includes information on the practical aspects of epidemiology, clinical assessment, treatment, laboratory diagnosis, and prevention of tickborne rickettsial diseases. The CDC Rickettsial Zoonoses Branch, in consultation with external clinical and academic specialists and public health professionals, developed this report to assist health care providers and public health professionals to 1) recognize key epidemiologic features and clinical manifestations of tickborne rickettsial diseases, 2) recognize that doxycycline is the treatment of choice for suspected tickborne rickettsial diseases in adults and children, 3) understand that early empiric antibacterial therapy can prevent severe disease and death, 4) request the appropriate confirmatory diagnostic tests and understand their usefulness and limitations, and 5) report probable and confirmed cases of tickborne rickettsial diseases to public health authorities.

PMID 27172113  MMWR Recomm Rep. 2016 May 13;65(2):1-44. doi: 10.15585/・・・
著者: Nelson Lee, Margaret Ip, Bonnie Wong, Grace Lui, Owen Tak Yin Tsang, Jak Yiu Lai, Kin Wing Choi, Rebecca Lam, Tak Keung Ng, Jenny Ho, Yin Yan Chan, Clive S Cockram, Sik To Lai
雑誌名: Am J Trop Med Hyg. 2008 Jun;78(6):973-8.
Abstract/Text We retrospectively analyzed 92 cases of severe rickettsial infections in patients (median age = 49 years, 57% male, 37.0% with scrub typhus) in Hong Kong. Immunofluorescence assay was used for diagnostic confirmation. Identification of > or = 1 diagnostic sign (exposure history, rash, or eschar) was possible in 94.6% of the cases. Multivariate analysis suggested that pulmonary infiltrates (odds ratio [OR] = 25.2, 95% confidence interval [CI] = 3.9-160.9, P = 0.001) and leukocytosis (OR = 1.3, 95% CI = 1.0-1.5 per unit increase, P = 0.033) were independent predictors of admission to an intensive care unit (14.1%). Delayed administration of doxycycline was independently associated with major organ dysfunction (23.9%; oxygen desaturation, renal failure, severe jaundice, encephalopathy, cardiac failure) (OR = 1.2, 95% CI = 1.0-1.5 per day delay, P = 0.046; adjusted for age and rickettsia biogroup) and prolonged hospitalization > 10 days (25%) (OR = 1.4, 95% CI = 1.1-1.9 per day delay, P = 0.014). Treatment with fluoroquinolone/clarithromycin did not correlate with clinical outcomes (P > 0.05). Early empirical doxycycline therapy should be considered if clinico-epidemiologic signs of rickettsial infections are present.

PMID 18541779  Am J Trop Med Hyg. 2008 Jun;78(6):973-8.
著者: G Watt, P Kantipong, K Jongsakul, P Watcharapichat, D Phulsuksombati, D Strickman
雑誌名: Lancet. 2000 Sep 23;356(9235):1057-61. doi: 10.1016/S0140-6736(00)02728-8.
Abstract/Text BACKGROUND: Some strains of scrub typhus in northern Thailand are poorly responsive to standard antirickettsial drugs. We therefore did a masked, randomised trial to compare rifampicin with standard doxycycline therapy for patients with scrub typhus.
METHODS: Adult patients with strictly defined, mild scrub typhus were initially randomly assigned 1 week of daily oral treatment with 200 mg doxycycline (n=40), 600 mg rifampicin (n=38), or doxycycline with rifampicin (n=11). During the first year of treatment, the combined regimen was withdrawn because of lack of efficacy and the regimen was replaced with 900 mg rifampicin (n=37). Treatment outcome was assessed by fever clearance time (the time for oral temperature to fall below 37.3 degrees C).
FINDINGS: About 12,800 fever patients were screened during the 3-year study to recruit 126 patients with confirmed scrub typhus and no other infection, of whom 86 completed therapy. Eight individuals received the combined regimen that was discontinued after 1 year. The median duration of pyrexia was significantly shorter (p=0.01) in the 24 patients treated with 900 mg daily rifampicin (fever clearance time 22.5 h) and in the 26 patients who received 600 mg rifampicin (fever clearance time 27.5 h) than in the 28 patients given doxycycline monotherapy (fever clearance time 52 h). Fever resolved in a significantly higher proportion of patients within 48 h of starting rifampicin (900 mg=79% [19 of 24], 600 mg=77% [20 of 26]) than in patients treated with doxycycline (46% [13 of 28]; p=0.02). Severe gastrointestinal events warranted exclusion of two patients on doxycyline. There were two relapses after doxycycline therapy, but none after rifampicin therapy.
INTERPRETATION: Rifampicin is more effective than doxycycline against scrub-typhus infections acquired in northern Thailand, where strains with reduced susceptibility to antibiotics can occur.

PMID 11009140  Lancet. 2000 Sep 23;356(9235):1057-61. doi: 10.1016/S01・・・

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