今日の臨床サポート

在宅人工呼吸管理

著者: 石原英樹 医療法人徳洲会 八尾徳洲会総合病院

監修: 桑平一郎 東海大学医学部付属東京病院

著者校正/監修レビュー済:2016/09/02

概要・推奨   

ポイント:
  1. 近年、患者の日常生活動作(activity of daily living 、ADL)やQOLの向上を重視する在宅医療が積極的にすすめられる傾向がある。
  1. 慢性疾患を抱える患者にとって、在宅で必要な医療が受けられることは大きなメリットである。
  1. このようななか、2005年の在宅呼吸ケア白書では、安全で安心な在宅呼吸ケア体制作りなどの課題が提言された。
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  1. 侵襲度の低さから、呼吸不全に対してはまずNPPVを選択すべきである。
  1. 誤嚥や多量の喀痰があり喀出困難な場合は、窒息のリスクを避けるためTPPVが望ましい。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
石原英樹 : 未申告[2021年]
監修:桑平一郎 : 未申告[2021年]

まとめ

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 近年、患者の日常生活動作(activity of daily living : ADL)やQOLの向上を重視する在宅医療が積極的にすすめられる傾向がある。慢性疾患を抱える患者にとって、在宅で必要な医療が受けられることは大きなメリットである。このようななか、2005年の在宅呼吸ケア白書では、安全で安心な在宅呼吸ケア体制作りなどの課題が提言された。一方、国も「在宅医療推進」を掲げ、介護保険制度を設け、療養型病床を削減してきた。しかし、多くの難しい問題を抱えた日本の医療提供システムに正面から取り組まずに、利益誘導のみで在宅医療を推進することには危惧を感じざるを得ない。例えば、在宅ケアを受けている患者が急性期医療を必要とした場合に、受け入れ先との円滑な連携体制が確保できるのか不安を感じざるを得ない。また、在宅療養を希望しながら実現困難な理由として、介護してくれる家族の負担、経済的負担などが挙げられている。
  1. 今後「治療」中心主義から、患者・家族も納得して在宅療養を送れるようにする「ケア」中心の医療文化の創設、地域医療連携、在宅医療のシステムを構築する必要がある。
  1. 本稿では、わが国における在宅人工呼吸療法(home mechanical ventilation 、HMV)の実態、換気補助療法としてのHMVを必要とする病態、実際の導入、および今後の課題について概説する。

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文献 

著者: P Leger, J M Bedicam, A Cornette, O Reybet-Degat, B Langevin, J M Polu, L Jeannin, D Robert
雑誌名: Chest. 1994 Jan;105(1):100-5.
Abstract/Text Prior studies have shown that nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) can improve arterial blood gas values, prevent symptoms resulting from alveolar hypoventilation, and decrease hospitalization in patients with chronic respiratory failure. Most studies have involved small samples of patients followed up for a limited time. This study reviews our experience during 5 years use of NIPPV in 276 patients with kyphoscoliosis, posttuberculosis sequelae, Duchenne-type muscular dystrophy, COPD, and bronchiectasis followed up for > or = 3 years while receiving NIPPV. Outcomes were compared for patients who survived short term eg, died or converted to management with a tracheostomy and intermittent positive ventilation (TIPPV) during year 1 or year 2 on a regimen of NIPPV and long term, eg, survived more > or = 2 years on a regimen of NIPPV. The most favorable outcome was achieved by patients with kyphoscoliosis and posttuberculosis sequelae with improvement in PaO2 and PaCO2 (p < 0.0001) and a reduction in days of hospitalization for respiratory illness (p < 0.0001) for > or = 2 years while receiving NIPPV. Patients with Duchenne-type muscular dystrophy also had fewer hospital days during NIPPV (p < 0.003) but only 9 of 16 patients (56 percent) continued using NIPPV for the duration of followup. Benefit was also more short term for patients with COPD and bronchiectasis. NIPPV can sustain improvement in gas exchange, while reducing hospitalization for substantial periods of time. NIPPV can be an attractive and effective alternative to other methods of assisted ventilation such as TIPPV.

PMID 8275718  Chest. 1994 Jan;105(1):100-5.
著者: A K Simonds, M W Elliott
雑誌名: Thorax. 1995 Jun;50(6):604-9.
Abstract/Text BACKGROUND: Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) is a new technique which has rapidly supplanted other non-invasive methods of ventilation over the last 5-10 years. Data on its effectiveness are limited.
METHODS: The outcome of long term domiciliary NIPPV has been analysed in 180 patients with hypercapnic respiratory failure predominantly due to chest wall restriction, neuromuscular disorders, or chronic obstructive lung disease. One hundred and thirty eight patients were started on NIPPV electively, and 42 following an acute hypercapnic exacerbation. Outcome measures were survival (five year probability of continuing NIPPV), pulmonary function, and health status. A crossover study from negative pressure ventilation to NIPPV was carried out in a subgroup of patients.
RESULTS: Five year acturial probability of continuing NIPPV for individuals with early onset scoliosis (n = 47), previous poliomyelitis (n = 30), following tuberculous lung disease (n = 20), general neuromuscular disorders (n = 29), and chronic obstructive pulmonary disease (n = 33) was 79% (95% CI 66 to 92), 100%, 94% (95% CI 83 to 100), 81% (95% CI 61 to 100), 43% (95% CI 6 to 80), respectively. Most of the patients with bronchiectasis died within two years. One year after starting NIPPV electively the mean (SD) PaO2 compared with the pretreatment value was +1.8 (1.9) kPa, mean PaCO2 -1.4 (1.3) kPa in patients with extrapulmonary restrictive disorders, and PaO2 +0.8 (1.0) kPa, PaCO2 -0.9 (0.8) kPa in patients with obstructive lung disease. Arterial blood gas tensions improved in patients transferred from negative pressure ventilation to NIPPV. Health status was ranked highest in patients with early onset scoliosis, previous poliomyelitis, and following tuberculous lung disease. In the group as a whole health perception was comparable to outpatients with other chronic disorders.
CONCLUSIONS: The long term outcome of domiciliary NIPPV in patients with chronic respiratory failure due to scoliosis, previous poliomyelitis, and chest wall and pulmonary disease secondary to tuberculosis is encouraging. The results of NIPPV in patients with COPD and progressive neuromuscular disorders show benefit in some subgroups. The outcome in end stage bronchiectasis is poor.

PMID 7638799  Thorax. 1995 Jun;50(6):604-9.
著者: T J Meyer, N S Hill
雑誌名: Ann Intern Med. 1994 May 1;120(9):760-70.
Abstract/Text PURPOSE: To review the clinical use of noninvasive positive pressure ventilation, including its efficacy with acute and chronic forms of respiratory failure, its mechanism of action, and its implementation.
DATA SOURCES: Studies were identified through a MEDLINE search using the key words respiratory failure and mechanical ventilation and through a manual review of reference lists of published articles.
STUDY SELECTION: All original studies relating to the use of noninvasive positive pressure ventilation in respiratory failure were included. Because of the paucity of controlled trials, cohort studies were not excluded.
DATA EXTRACTION: Study design, numbers and diagnoses of patients, ventilator modes, and success and complication rates were extracted and compiled.
RESULTS: For acute respiratory failure, studies report improved gas exchange and avoidance of intubation in 60% to 80% of patients with chronic obstructive pulmonary disease, restrictive thoracic disease, congestive heart failure, pneumonia, or postoperative extubation failure. However, the patients were highly selected, and relatively few studies have been published, only one of which was a randomized controlled trial. For chronic respiratory failure due to restrictive thoracic disease, all studies report improved gas exchange and symptoms of hypoventilation after prolonged nocturnal use, although no study was controlled. Some cohort studies of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease yielded favorable results, but longer-term, randomized, controlled studies showed minimal, if any, benefit.
CONCLUSION: Noninvasive positive pressure ventilation is effective in the treatment of chronic respiratory failure due to restrictive thoracic diseases. The routine use of such treatment for chronic respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease and for acute respiratory failure needs to be studied in randomized controlled trials in better-defined patient subsets.

PMID 8147550  Ann Intern Med. 1994 May 1;120(9):760-70.
著者: British Thoracic Society Standards of Care Committee
雑誌名: Thorax. 2002 Mar;57(3):192-211.
Abstract/Text
PMID 11867822  Thorax. 2002 Mar;57(3):192-211.
著者: D A Strumpf, R P Millman, C C Carlisle, L M Grattan, S M Ryan, A D Erickson, N S Hill
雑誌名: Am Rev Respir Dis. 1991 Dec;144(6):1234-9. doi: 10.1164/ajrccm/144.6.1234.
Abstract/Text Intermittent positive pressure ventilation administered nocturnally via a nasal mask has been associated with improvements in pulmonary function and symptoms in patients with restrictive ventilatory disorders. We hypothesized that nocturnal nasal ventilation (NNV) would bring about similar improvements in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The study used a randomized, crossover design, with subjects undergoing NNV or "standard care" for sequential 3-month periods. Of 23 patients with obstructive lung disease and a FEV1 less than 1 L who were initially enrolled, 4 were excluded because of obstructive sleep apnea prior to randomization. Among the remaining 19 patients, 7 withdrew because of intolerance of the nose mask, 5 were withdrawn because of intercurrent illnesses, and 7 completed both arms of the protocol. These latter 7 patients used the ventilator for an average of 6.7 h/night, and 3 of the 7 had partial relief of dyspnea during ventilator use. However, in comparison with studies performed upon initiation or after the standard care arm of the study, studies performed after 3 months of NNV revealed no improvements in pulmonary function, respiratory muscle strength, gas exchange, exercise endurance, sleep efficiency, quality or oxygenation, or dyspnea ratings. The only improvements observed were in neuropsychological function, possibly related to a placebo effect or another unknown mechanism. Despite the small sample size, our study indicates that NNV is not well tolerated by and brings about minimal improvements in stable outpatients with severe COPD.

PMID 1741532  Am Rev Respir Dis. 1991 Dec;144(6):1234-9. doi: 10.1164・・・
著者: D J Meecham Jones, E A Paul, P W Jones, J A Wedzicha
雑誌名: Am J Respir Crit Care Med. 1995 Aug;152(2):538-44. doi: 10.1164/ajrccm.152.2.7633704.
Abstract/Text Non-invasive ventilation has been used in chronic respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease (COPD), but the effect of the addition of nasal positive-pressure ventilation to long-term oxygen therapy (LTOT) has not been determined. We report a randomized crossover study of the effect of the combination of nasal pressure support ventilation (NPSV) and domiciliary LTOT as compared with LTOT alone in stable hypercapnic COPD. Fourteen patients were studied, with values (mean +/- SD) of Pao2 of 45.3 +/- 5.7 mm Hg, PaCO2 of 55.8 +/- 3.6 mm Hg, and FEV1 of 0.86 +/- 0.32 L. A 4 wk run-in period (on usual therapy) was followed by consecutive 3-mo periods of: (1) oxygen therapy alone, and (2) oxygen plus NPSV in randomized order. Assessments were made during run-in and at the end of each study period. There were significant improvements in daytime arterial PaO2 and PaCO2, total sleep time, sleep efficiency, and overnight PaCO2 following 3 mo of oxygen plus NPSV as compared with run-in and oxygen alone. Quality of life with oxygen plus NPSV was significantly better than with oxygen alone. The degree of improvement in daytime PaCO2 was correlated with the improvement in mean overnight PaCO2. Nasal positive-pressure ventilation may be a useful addition to LTOT in stable hypercapnic COPD.

PMID 7633704  Am J Respir Crit Care Med. 1995 Aug;152(2):538-44. doi:・・・
著者: E Clini, C Sturani, R Porta, C Scarduelli, V Galavotti, M Vitacca, N Ambrosino
雑誌名: Respir Med. 1998 Oct;92(10):1215-22.
Abstract/Text The role of non-invasive nocturnal domiciliary ventilation (NNV) in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with chronic hypercapnia is still discussed. The aims of this study were to evaluate the long-term survival, the clinical effectiveness and side-effects of NNV in these patients. Forty-nine stable hypercapnic COPD patients on long-term oxygen therapy (LTOT) were assigned to two groups: in Group 1, 28 patients performed NNV by pressure support modality in addition to LTOT; in Group 2, 21 patients continued their usual LTOT regimen. Treatment was assigned according to the compliance to NNV, after an in hospital period. Mortality rate, hospital stay (HS) and ICU admissions (IA) were recorded in the two groups. HS and IA were compared to those recorded in a similar period of follow-back. Lung and respiratory muscle function, dyspnoea, and exercise capacity (by 6-min walk test) were evaluated baseline and every 3-6 months up to 3 yr. Mean follow-up time was 35 +/- 7 months. Mortality rate was not different between the two groups: 16, 33, 46% and 13, 28, 50% at 1, 2 and 3 yr in Groups 1 and 2 respectively. Lung and respiratory muscle function did not significantly change over time. A significant increase in 6-min walk test (from 245 +/- 78 to 250 +/- 88, 291 +/- 75, 284 +/- 89 m after 1, 2 and 3 yr respectively, P < 0.01) was observed only in patients undergoing NNV. In comparison to the follow back HS significantly decreased in both groups (from 37 +/- 29 to 15 +/- 12 and from 32 +/- 18 to 17 +/- 11 days/pt/yr in Groups 1 and 2 respectively, P < 0.001) whereas IA significantly decreased only in patients performing also NNV (from 1.0 +/- 0.7 to 0.2 +/- 0.3/pt/yr, P < 0.0001). Addition of NNV by pressure support modality to LTOT does not improve long term survival but significantly reduces ICU admissions and improves exercise capacity in severe COPD with hypercapnia.

PMID 9926152  Respir Med. 1998 Oct;92(10):1215-22.
著者: J A Wedzicha
雑誌名: Respir Care. 2000 Feb;45(2):178-85; discussion 186-7.
Abstract/Text The use of positive-pressure nasal ventilation in combination with LTOT in stable COPD patients with hypercapnic respiratory failure controls hypoventilation and improves daytime ABGs, sleep, and quality of life. Nasal ventilation in COPD is unlikely to produce benefit unless used with supplemental oxygen therapy at night. The patients who show the greatest reduction in overnight PaCO2 with ventilation are the patients most likely to benefit from long-term ventilatory support. Although there is now evidence for short-term benefit from NPPV in hypercapnic COPD, large multicenter studies with survival, exacerbations, and hospital admissions as the primary end points are required to evaluate longer-term effects of this potentially important intervention.

PMID 10771789  Respir Care. 2000 Feb;45(2):178-85; discussion 186-7.

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