今日の臨床サポート

ムーコル副鼻腔炎、肺感染症

著者: 木村宗芳1) 虎の門病院 臨床感染症部臨床感染症科

著者: 荒岡秀樹2) 虎の門病院 臨床感染症部

監修: 細川直登 亀田総合病院

著者校正済:2016/07/21
現在監修レビュー中
患者向け説明資料

概要・推奨   

疾患のポイント:
  1. ムーコル症とは、糸状真菌であるムーコル目(Mucorales)に属するいくつかの菌種(画像)による予後不良な感染症であり、早期に診断し治療することが最重要となる。本症の診断は感染が疑われる組織(副鼻腔や肺の組織)を生検し、病理検査や培養検査などを用いて診断する。
 
診断:
  1. ポイント:
  1. ムーコル感染症の診断は難しいとされる。リスク因子と病歴から本症を疑った際には可能な限り早期に診断的手技(副鼻腔検査や気管支鏡検査など)を用いて感染が疑われる組織の生検を実施し、病理組織での診断および組織培養、組織のPCR検査などによる診断を試みることが望ましい。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
木村宗芳 : 未申告[2021年]
荒岡秀樹 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:細川直登 : 未申告[2021年]

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 本症は、糸状真菌であるムーコル目(Mucorales)に属するいくつかの菌種による感染症である。ヒトに生じるムーコル症を生じる菌種としては、Rhizopus(クモノスカビ)、Mucor(ケカビ)、Rhizomucor(リゾムコール)、Cunninghamella(クスダマカビ)、Absidia(コミケカビ)などが知られている。
  1. ムーコル感染症の診断は難しいとされる。リスク因子と病歴から本症を疑った際には可能な限り感染が疑われる組織の生検を実施し、病理組織での診断および組織培養、組織のPCR検査などによる診断を試みることが望ましい。 エビデンス   エビデンス 
  1. ムーコル感染症のリスク因子として、造血幹細胞移植、固形臓器移植、血液悪性疾患、コントロール不良な糖尿病(特にケトアシドーシスを来している状態)、鉄過剰状態が挙げられる。 エビデンス 
  1. 予後の悪い疾患であり、早期診断・早期治療が不可欠である。可能な限り早期に診断をつける必要があるが、本症を疑った際には、診断が確定する前から適切な治療を開始していなければならない。
  1. 治療の原則はリポソーマルアムホテリシンB点滴による治療、感染組織のデブリードマン、リスク因子の解除である。 エビデンス   エビデンス   エビデンス 
問診・診察のポイント  
  1. リスク因子の有無を確認する。

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文献 

著者: Muneyoshi Kimura, Hideki Araoka, Naoyuki Uchida, Hideaki Ohno, Yoshitsugu Miyazaki, Takeshi Fujii, Aya Nishida, Koji Izutsu, Atsushi Wake, Shuichi Taniguchi, Akiko Yoneyama
雑誌名: Med Mycol. 2012 May;50(4):412-6. doi: 10.3109/13693786.2011.631153. Epub 2011 Nov 22.
Abstract/Text This is the first reported case of a patient who developed fungal pneumonia caused by Cunninghamella bertholletiae (= C. elegans) following cord blood transplantation and who showed a reversed halo sign on a chest computed tomography scan (CT). In addition, the pathological findings related to the reversed halo sign are described in detail for the first time. The patient died due to respiratory failure and at autopsy, a consolidation corresponding to the reversed halo sign noted on CT was found histologically to be composed of a central infarct with some retained air spaces surrounded by a peripheral ring-like hemorrhagic band. Pulmonary vasculatures were occluded by thrombi containing numerous Zygomycetes hyphae within the central infarct and less frequently along the surrounding hemorrhagic band. A reversed halo sign may be an early marker to initiate preemptive therapy against Zygomycetes including C. bertholletiae.

PMID 22103345  Med Mycol. 2012 May;50(4):412-6. doi: 10.3109/13693786.・・・
著者: Maureen M Roden, Theoklis E Zaoutis, Wendy L Buchanan, Tena A Knudsen, Tatyana A Sarkisova, Robert L Schaufele, Michael Sein, Tin Sein, Christine C Chiou, Jaclyn H Chu, Dimitrios P Kontoyiannis, Thomas J Walsh
雑誌名: Clin Infect Dis. 2005 Sep 1;41(5):634-53. doi: 10.1086/432579. Epub 2005 Jul 29.
Abstract/Text BACKGROUND: Zygomycosis is an increasingly emerging life-threatening infection. There is no single comprehensive literature review that describes the epidemiology and outcome of this disease.
METHODS: We reviewed reports of zygomycosis in the English-language literature since 1885 and analyzed 929 eligible cases. We included in the database only those cases for which the underlying condition, the pattern of infection, the surgical and antifungal treatments, and survival were described.
RESULTS: The mean age of patients was 38.8 years; 65% were male. The prevalence and overall mortality were 36% and 44%, respectively, for diabetes; 19% and 35%, respectively, for no underlying condition; and 17% and 66%, respectively, for malignancy. The most common types of infection were sinus (39%), pulmonary (24%), and cutaneous (19%). Dissemination developed in 23% of cases. Mortality varied with the site of infection: 96% of patients with disseminated disease died, 85% with gastrointestinal infection died, and 76% with pulmonary infection died. The majority of patients with malignancy (92 [60%] of 154) had pulmonary disease, whereas the majority of patients with diabetes (222 [66%] of 337) had sinus disease. Rhinocerebral disease was seen more frequently in patients with diabetes (145 [33%] of 337), compared with patients with malignancy (6 [4%] of 154). Hematogenous dissemination to skin was rare; however, 78 (44%) of 176 cutaneous infections were complicated by deep extension or dissemination. Survival was 3% (8 of 241 patients) for cases that were not treated, 61% (324 of 532) for cases treated with amphotericin B deoxycholate, 57% (51 of 90) for cases treated with surgery alone, and 70% (328 of 470) for cases treated with antifungal therapy and surgery. By multivariate analysis, infection due to Cunninghamella species and disseminated disease were independently associated with increased rates of death (odds ratios, 2.78 and 11.2, respectively).
CONCLUSIONS: Outcome from zygomycosis varies as a function of the underlying condition, site of infection, and use of antifungal therapy.

PMID 16080086  Clin Infect Dis. 2005 Sep 1;41(5):634-53. doi: 10.1086/・・・
著者: Dimitrios P Kontoyiannis, Russell E Lewis
雑誌名: Blood. 2011 Aug 4;118(5):1216-24. doi: 10.1182/blood-2011-03-316430. Epub 2011 May 26.
Abstract/Text Unlike invasive aspergillosis, the prognosis and outcome of hematologic malignancy patients who develop invasive mucormycosis have not significantly improved over the past decade as a majority of patients who develop the infection still die 12 weeks after diagnosis. However, early recognition and treatment of invasive mucormycosis syndromes, as well as individualized approaches to treatment and secondary prophylaxis, could improve the odds of survival, even in the most persistently immunosuppressed patient receiving chemotherapy and/or of stem cell transplantation. Herein, we describe the subtle clinical and radiographic clues that should alert the hematologist to the possibility of mucormycosis, and aggressive and timely treatment approaches that may limit the spread of infection before it becomes fatal. Hematology patients with this opportunistic infection require integrated care across several disciplines and frequently highly individualized and complex sequence of decision-making. We also offer perspectives for the use of 2 antifungals, amphotericin B products and posaconazole, with activity against Mucorales. The availability of posaconazole in an oral formulation that can be administered safely for prolonged periods makes it an attractive agent for long-term primary and secondary prophylaxis. However, serum drug concentration monitoring may be required to minimize breakthrough infection or relapsing mucormycosis associated with inadequate blood concentrations.

PMID 21622653  Blood. 2011 Aug 4;118(5):1216-24. doi: 10.1182/blood-20・・・
著者: Brad Spellberg, Thomas J Walsh, Dimitrios P Kontoyiannis, John Edwards, Ashraf S Ibrahim
雑誌名: Clin Infect Dis. 2009 Jun 15;48(12):1743-51. doi: 10.1086/599105.
Abstract/Text Recent therapeutic advances have the potential to improve outcomes of mucormycosis. Lipid formulations of amphotericin B (LFAB) have evolved as the cornerstone of primary therapy for mucormycosis. Posaconazole may be useful as salvage therapy, but it cannot be recommended as primary therapy for mucormycosis on the basis of available data. Preclinical and limited retrospective clinical data suggest that combination LFAB-echinocandin therapy may improve survival during mucormycosis. A definitive trial is needed to confirm these results. Combination therapy with LFAB and the iron chelator, deferasirox, also improved outcomes in animal models of mucormycosis. In contrast, combination polyene-posaconazole therapy was of no benefit in preclinical studies. Adjunctive therapy with recombinant cytokines, hyperbaric oxygen, and/or granulocyte transfusions can be considered for selected patients. Early initiation of therapy is critical to maximizing outcomes; recent developments in polymerase chain reaction technology are advancing early diagnostic strategies. Prospective, randomized clinical trials are needed to define optimal management strategies for mucormycosis.

PMID 19435437  Clin Infect Dis. 2009 Jun 15;48(12):1743-51. doi: 10.10・・・
著者: Jo-Anne H van Burik, Roberta S Hare, Howard F Solomon, Michael L Corrado, Dimitrios P Kontoyiannis
雑誌名: Clin Infect Dis. 2006 Apr 1;42(7):e61-5. doi: 10.1086/500212. Epub 2006 Feb 21.
Abstract/Text To evaluate the activity of posaconazole for treatment of zygomycosis, a disease for which therapeutic options are limited, we conducted a retrospective study including 91 patients with zygomycosis (proven zygomycosis, 69 patients; probable zygomycosis, 22 patients). Patients had infection that was refractory to prior antifungal treatment (n=81) or were intolerant of such treatment (n=10) and participated in the compassionate-use posaconazole (800 mg/day) program. The rate of success (i.e., either complete or partial response) at 12 weeks after treatment initiation was 60%, and 21% of patients had stable disease. The overall high success and survival rates reported here provide encouraging data regarding posaconazole as an alternative therapy for zygomycosis.

PMID 16511748  Clin Infect Dis. 2006 Apr 1;42(7):e61-5. doi: 10.1086/5・・・

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