今日の臨床サポート

腫瘍崩壊症候群

著者: 梶大介 虎の門病院 血液内科

監修: 高野利実 がん研有明病院 乳腺内科

著者校正/監修レビュー済:2021/09/01
参考ガイドライン:
  1. 日本臨床腫瘍学会:腫瘍崩壊症候群(TLS)診療ガイダンス 第2版
  1. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome:an evidence-based review. (J Clin Oncol 2008 Jun 1;26(16):2767-78)
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 大量補液は腫瘍崩壊症候群の予防に際して必須であり、特に中等度以上のリスクの腫瘍崩壊症候群において推奨される(推奨度1)
  1. 遺伝子組み換え尿酸分解酵素製剤であるラスブリカーゼの安全性、有効性が証明されている。ラスブリカーゼは、特に腫瘍崩壊症候群を起こすリスクが高度の群において化学療法の4時間前に投与することが推奨される(推奨度1)
  1. ラスブリカーゼの投与期間についての規定はなく、投与期間を決める基準を必要としている(推奨度1)
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となりま
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
梶大介 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:高野利実 : 講演料(第一三共,日本イーライリリー,中外製薬,エーザイ,セルトリオン・ヘルスケア・ジャパン),研究費・助成金など(中外製薬,小野薬品工業,MSD,第一三共,エーザイ)[2021年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行い、薬剤やアルゴリズムの追加を行った。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 腫瘍崩壊症候群(tumor lysis syndrome、TLS)とは、腫瘍細胞の崩壊に伴い、高尿酸血症、高カリウム血症、高リン血症、低カルシウム血症などを来す結果、急性腎不全、不整脈、けいれん、多臓器不全などを引き起こす緊急性を要する疾患である。
  1. 腫瘍崩壊症候群の診断基準として、Cairo-Bishopによる分類が使われることが多く、検査学的腫瘍崩壊症候群と臨床的腫瘍崩壊症候群がある[1]
  1. Cairo-Bishopによる診断基準に加え、重症度分類もある。
  1. 検査学的腫瘍崩壊症候群の定義(Cairo-Bishop):<図表>
  1. 臨床的腫瘍崩壊症候群の定義およびGrade分類(Cairo-Bishop):<図表>
  1. Burkittリンパ腫などの高悪性度リンパ腫や、急性リンパ芽球性白血病に対して化学療法施行した際に、特に生じやすい。
  1. 治療介入をしていなくても増殖能の高い腫瘍では自然に生じることがある。造血器腫瘍で生じることが多いが、増殖速度が速く、腫瘍量が多い、化学療法に感受性が高い固形腫瘍でも、生じることがある。
  1. 造血器腫瘍の中で、腫瘍崩壊症候群の低リスクあるいは中等度リスク群に相当した多発性骨髄腫や慢性リンパ性白血病などに対する新規薬剤が近年使用されるようになったため、使用する薬剤に応じての腫瘍崩壊症候群のリスク分類が新たに導入された[2]
問診・診察のポイント  
  1. 基礎疾患として悪性腫瘍を有しているかを確認する。

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文献 

著者: Bertrand Coiffier, Arnold Altman, Ching-Hon Pui, Anas Younes, Mitchell S Cairo
雑誌名: J Clin Oncol. 2008 Jun 1;26(16):2767-78. doi: 10.1200/JCO.2007.15.0177.
Abstract/Text PURPOSE: Tumor lysis syndrome (TLS) has recently been subclassified into either laboratory TLS or clinical TLS, and a grading system has been established. Standardized guidelines, however, are needed to aid in the stratification of patients according to risk and to establish prophylaxis and treatment recommendations for patients at risk or with established TLS.
METHODS: A panel of experts in pediatric and adult hematologic malignancies and TLS was assembled to develop recommendations and guidelines for TLS based on clinical evidence and standards of care. A review of relevant literature was also used.
RESULTS: New guidelines are presented regarding the prevention and management of patients at risk of developing TLS. The best management of TLS is prevention. Prevention strategies include hydration and prophylactic rasburicase in high-risk patients, hydration plus allopurinol or rasburicase for intermediate-risk patients, and close monitoring for low-risk patients. Primary management of established TLS involves similar recommendations, with the addition of aggressive hydration and diuresis, plus allopurinol or rasburicase for hyperuricemia. Alkalinization is not recommended. Although guidelines for rasburicase use in adults are provided, this agent is currently only approved for use in pediatric patients in the United States.
CONCLUSION: The potential severity of complications resulting from TLS requires measures for prevention in high-risk patients and prompts treatment in the event that symptoms arise. Recognition of risk factors, monitoring of at-risk patients, and appropriate interventions are the key to preventing or managing TLS. These guidelines should assist in the prevention of TLS and improve the management of patients with established TLS.

PMID 18509186  J Clin Oncol. 2008 Jun 1;26(16):2767-78. doi: 10.1200/J・・・
著者: C H Pui, H H Mahmoud, J M Wiley, G M Woods, G Leverger, B Camitta, C Hastings, S M Blaney, M V Relling, G H Reaman
雑誌名: J Clin Oncol. 2001 Feb 1;19(3):697-704.
Abstract/Text PURPOSE: To improve the control of hyperuricemia in patients with leukemia or lymphoma, we tested a newly developed uricolytic agent, recombinant urate oxidase (SR29142; Rasburicase; Sanofi-Synthelabo, Inc, Paris, France), which catalyzes the oxidation of uric acid to allantoin, a highly water-soluble metabolite readily excreted by the kidneys.
PATIENTS AND METHODS: We administered Rasburicase intravenously, at 0.15 or 0.20 mg/kg, for 5 to 7 consecutive days to 131 children, adolescents, and young adults with newly diagnosed leukemia or lymphoma, who either presented with abnormally high plasma uric acid concentrations or had large tumor cell burdens. Blood levels of uric acid, creatinine, phosphorus, and potassium were measured daily. The pharmacokinetics of Rasburicase, the urinary excretion rate of allantoin, and antibodies to Rasburicase were also studied.
RESULTS: At either dosage, the recombinant enzyme produced a rapid and sharp decrease in plasma uric acid concentrations in all patients. The median level decreased by 4 hours after treatment, from 9.7 to 1 mg/dL (P =.0001), in the 65 patients who presented with hyperuricemia, and from 4.3 to 0.5 mg/dL (P =.0001) in the remaining 66 patients. Despite cytoreductive chemotherapy, plasma uric acid concentrations remained low throughout the treatment (daily median level, 0.5 mg/dL). The urinary excretion rate of allantoin increased during Rasburicase treatment, peaking on day 3. Serum phosphorus concentrations did not change significantly during the first 3 days of treatment, decreased significantly by day 4 in patients presenting with hyperuricemia (P =.0003), and fell within the normal range in all patients by 48 hours after treatment. Serum creatinine levels decreased significantly after 1 day of treatment in patients with or without hyperuricemia at diagnosis (P =.0003 and P =.02, respectively) and returned to normal range in all patients by day 6 of treatment. Toxicity was negligible, and none of the patients required dialysis. The mean plasma half-lives of the agent were 16.0 +/- 6.3 (SD) hours and 21.1 +/- 12.0 hours, respectively, in patients treated at dosages of 0.15 or 0.20 mg/kg. Seventeen of the 121 assessable patients developed antibodies to the enzyme.
CONCLUSION: Rasburicase is safe and highly effective for the prophylaxis or treatment of hyperuricemia in patients with leukemia or lymphoma.

PMID 11157020  J Clin Oncol. 2001 Feb 1;19(3):697-704.
著者: Jorge Cortes, Joseph O Moore, Richard T Maziarz, Meir Wetzler, Michael Craig, Jeffrey Matous, Selina Luger, Bimalangshu R Dey, Gary J Schiller, Dat Pham, Camille N Abboud, Muthuswamy Krishnamurthy, Archie Brown, Abderrahmane Laadem, Karen Seiter
雑誌名: J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4207-13. doi: 10.1200/JCO.2009.26.8896. Epub 2010 Aug 16.
Abstract/Text PURPOSE: Rasburicase is effective in controlling plasma uric acid in pediatric patients with hematologic malignancies. This study in adults evaluated safety of and compared efficacy of rasburicase alone with rasburicase followed by oral allopurinol and with allopurinol alone in controlling plasma uric acid.
PATIENTS AND METHODS: Adults with hematologic malignancies at risk for hyperuricemia and tumor lysis syndrome (TLS) were randomly assigned to rasburicase (0.20 mg/kg/d intravenously days 1-5), rasburicase plus allopurinol (rasburicase 0.20 mg/kg/d days 1 to 3 followed by oral allopurinol 300 mg/d days 3 to 5), or allopurinol (300 mg/d orally days 1 to 5). Primary efficacy variable was plasma uric acid response rate defined as percentage of patients achieving or maintaining plasma uric acid ≤ 7.5 mg/dL during days 3 to 7.
RESULTS: Ninety-two patients received rasburicase, 92 rasburicase plus allopurinol, and 91 allopurinol. Plasma uric acid response rate was 87% with rasburicase, 78% with rasburicase plus allopurinol, and 66% with allopurinol. It was significantly greater for rasburicase than for allopurinol (P = .001) in the overall study population, in patients at high risk for TLS (89% v 68%; P = .012), and in those with baseline hyperuricemia (90% v 53%; P = .015). Time to plasma uric acid control in hyperuricemic patients was 4 hours for rasburicase, 4 hours for rasburicase plus allopurinol, and 27 hours for allopurinol.
CONCLUSION: In adults with hyperuricemia or at high risk for TLS, rasburicase provided control of plasma uric acid more rapidly than allopurinol. Rasburicase was well tolerated as a single agent and in sequential combination with allopurinol.

PMID 20713865  J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4207-13. doi: 10.1200/・・・
著者: S Vadhan-Raj, L E Fayad, M A Fanale, B Pro, A Rodriguez, F B Hagemeister, C E Bueso-Ramos, X Zhou, P W McLaughlin, N Fowler, J Shah, R Z Orlowski, F Samaniego, M Wang, J E Cortes, A Younes, L W Kwak, N J Sarlis, J E Romaguera
雑誌名: Ann Oncol. 2012 Jun;23(6):1640-5. doi: 10.1093/annonc/mdr490. Epub 2011 Oct 19.
Abstract/Text BACKGROUND: Tumor lysis syndrome (TLS) is a life-threatening disorder characterized by hyperuricemia and metabolic derangements. The efficacy of rasburicase, administered daily for 5 days, has been well established. However, the optimal duration of therapy is unknown in adults.
PATIENTS AND METHODS: We evaluated the efficacy of rasburicase (0.15 mg/kg) administered as single dose followed by as needed dosing (maximum five doses) versus daily dosing for 5 days in adult patients at risk for TLS.
RESULTS: Eighty of the 82 patients enrolled received rasburicase; 40 high risk [median uric acid (UA) 8.5 mg/dl; range, 1.5-19.7] and 40 potential risk (UA = 5.6 mg/dl; range, 2.4-7.4). Seventy-nine patients (99%) experienced normalization in their UA within 4 h after the first dose; 84% to an undetectable level (<0.7 mg/dl). Thirty-nine of 40 (98%) patients in the daily-dose arm and 34 of 40 (85%) patients in single-dose arm showed sustained UA response. Six high-risk patients within the single-dose arm required second dose for UA >7.5 mg/dl. Rasburicase was well tolerated; one patient with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency developed methemoglobinemia and hemolysis.
CONCLUSIONS: Rasburicase is highly effective for prevention and management of hyperuricemia in adults at risk for TLS. Single-dose rasburicase was effective in most patients; only a subset of high-risk patients required a second dose.

PMID 22015451  Ann Oncol. 2012 Jun;23(6):1640-5. doi: 10.1093/annonc/m・・・
著者: Scott C Howard, Deborah P Jones, Ching-Hon Pui
雑誌名: N Engl J Med. 2011 May 12;364(19):1844-54. doi: 10.1056/NEJMra0904569.
Abstract/Text
PMID 21561350  N Engl J Med. 2011 May 12;364(19):1844-54. doi: 10.1056・・・

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