今日の臨床サポート

肘関節靱帯損傷

著者: 藤岡 宏幸1) 兵庫医療大学 リハビリテーション学部

著者: 田中 寿一2) 荻原整形外科病院 手外科・スポーツ傷害治療センター

監修: 落合直之 キッコーマン総合病院外科系センター

著者校正/監修レビュー済:2021/03/17

概要・推奨   

  1. 肘関節脱臼・骨折などに伴う急性靱帯損傷で肘関節不安定性がある場合には、一次的靭帯修復を行うことが推奨される
  1. 投球動作などに起因する慢性靭帯損傷では、まず、理学療法などを中心にした保存的治療を行うことが推奨される。
  1. 肘関節不安定性が持続する慢性靭帯損傷では、靭帯再建術を行うことが推奨される。
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
藤岡 宏幸 : 特に申告事項無し[2021年]
田中 寿一 : 未申告[2021年]
監修:落合直之 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント
  1. 定期レビューを行い、文献追加および文章表現の修正を行った。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 肘関節靱帯損傷は、軽微な外傷による捻挫程度の病態から高度な靱帯の機能不全によって肘関節不安定症を呈する病態まである。
  1. 急性靱帯損傷は、転倒や転落などによる大きな外傷(肘関節脱臼・骨折など)に伴って生じる。
  1. 慢性靱帯損傷は、肘関節脱臼や骨折後に生じる場合や野球肘のように繰り返すストレスによって生じる場合がある。
  1. 肘関節は上腕骨と前腕骨(尺骨と橈骨)で屈曲伸展運動を行い、橈骨と尺骨は近位橈尺関節として、前腕の回内および回外運動に関与している[1]
 
肘関節の解剖

a:前方より b:内側より
 
参考文献:
  1. 上羽康夫:手 その機能と解剖 改訂3版. 金芳堂, 1996.
  1. Lynch JR, Waitayawinyu T, Hanel DP, Trumble TE. Medial collateral ligament injury in the overhand-throwing athlete. J Hand Surg Am [Internet]. 2008 Mar [cited 2018 Dec 18];33(3):430–7. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0363502307011070 PMID: 18343303

出典

  1. 上腕骨と尺骨から成る腕尺関節は蝶番関節で、近位橈尺関節は車軸関節である。
  1. 肘関節の主な支持機構は、前方は尺骨鈎状突起と上腕二頭筋や上腕筋、後方は尺骨肘頭や上腕三頭筋、内側は内側側副靱帯や前腕屈筋群(橈側手根屈筋、尺側手根屈筋、円回内筋、浅指屈筋など)、外側は外側側副靱帯や前腕伸筋群(橈側手根伸筋、尺側手根伸筋、総指伸筋など)である。
  1. 橈骨頭は輪状靱帯によって安定化されている。
  1. 肘関節の靱帯で関節の安定性に最も重要な役割を果たしているのは内側側副靱帯である。
問診・診察のポイント  
  1. 転倒や交通事故などにおける外傷歴およびスポーツ活動などを問診し、肘関節の靱帯損傷や脱臼、骨折などの可能性を聴取する。

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文献 

著者: Joseph R Lynch, Thanapong Waitayawinyu, Douglas P Hanel, Thomas E Trumble
雑誌名: J Hand Surg Am. 2008 Mar;33(3):430-7. doi: 10.1016/j.jhsa.2007.12.015.
Abstract/Text Medial collateral ligament injuries are rare and occur almost exclusively in overhand-throwing athletes. The late cocking phase of the overhand throw places a marked valgus moment across the medial elbow. This repetitive force reaches the tensile limits of the medial collateral ligament, subjecting it to microtraumatic injury and attenuation. The anterior bundle of the medial collateral ligament has been identified as the primary restraint to valgus load and is the focus of reconstruction. Diagnosis of medial collateral ligament injuries should be suspected in any overhand-throwing athlete with a history of medial-sided elbow pain, decreased control, and reduced throwing velocity. Injury to the medial collateral ligament can be confirmed by physical examination (moving valgus stress test) and appropriate imaging studies (computed tomography arthrogram and magnetic resonance imaging). Reconstructive techniques of the medial collateral ligament have evolved over time and currently provide superior outcomes, with 80% to 90% of athletes returning to the same level of competitive play. As our understanding of the pathoanatomy of medial elbow injuries progresses and newer hybrid techniques evolve, our ability to care for the overhand-throwing athlete can be expected to improve.

PMID 18343303  J Hand Surg Am. 2008 Mar;33(3):430-7. doi: 10.1016/j.jh・・・
著者: F S Chen, A S Rokito, F W Jobe
雑誌名: J Am Acad Orthop Surg. 2001 Mar-Apr;9(2):99-113. doi: 10.5435/00124635-200103000-00004.
Abstract/Text The elbow is subjected to enormous valgus stresses during the throwing motion, which places the overhead-throwing athlete at considerable risk for injury. Injuries involving the structures of the medial elbow occur in distinct patterns. Although acute injuries of the medial elbow can occur, the majority are overuse injuries as a result of the repetitive forces imparted to the elbow by throwing. Injury to the ulnar collateral ligament complex results in valgus instability. Valgus extension overload leads to diffuse osseous changes within the elbow joint and secondary posteromedial impingement. Overuse of the flexor-pronator musculature may result in medial epicondylitis and occasional muscle tears and ruptures. Ulnar neuropathy is a common finding that may be due to a variety of factors, including traction, friction, and compression of the ulnar nerve. Advances in nonoperative and operative treatment regimens specific to each injury pattern have resulted in the restoration of elbow function and the successful return of most injured overhead athletes to competitive activities. With further insight into the relevant anatomy, biomechanics, and pathophysiology involved in overhead activities and their associated injuries, significant contributions can continue to be made toward prevention and treatment of these injuries.

PMID 11281634  J Am Acad Orthop Surg. 2001 Mar-Apr;9(2):99-113. doi: 1・・・
著者: Shawn W M O'Driscoll, Richard L Lawton, Adam M Smith
雑誌名: Am J Sports Med. 2005 Feb;33(2):231-9.
Abstract/Text BACKGROUND: The diagnosis of a painful partial tear of the medial collateral ligament in overhead-throwing athletes is challenging, even for experienced elbow surgeons and despite the use of sophisticated imaging techniques.
HYPOTHESIS: The "moving valgus stress test" is an accurate physical examination technique for diagnosis of medial collateral ligament attenuation in the elbow.
STUDY DESIGN: Cohort study (diagnosis); Level of evidence, 2.
METHODS: Twenty-one patients underwent surgical intervention for medial elbow pain due to medial collateral ligament insufficiency or other abnormality of chronic valgus overload, and they were assessed preoperatively with an examination called the moving valgus stress test. To perform the moving valgus stress test, the examiner applies and maintains a constant moderate valgus torque to the fully flexed elbow and then quickly extends the elbow. The test is positive if the medial elbow pain is reproduced at the medial collateral ligament and is at maximum between 120 degrees and 70 degrees.
RESULTS: The moving valgus stress test was highly sensitive (100%, 17 of 17 patients) and specific (75%, 3 of 4 patients) when compared to assessment of the medial collateral ligament by surgical exploration or arthroscopic valgus stress testing. The mean shear range (ie, the arc within which pain was produced with the moving valgus stress test) was 120 degrees to 70 degrees. The mean angle at which pain was at a maximum was 90 degrees of elbow flexion.
CONCLUSIONS: The moving valgus stress test is an accurate physical examination technique that, when performed and interpreted correctly, is highly sensitive for medial elbow pain arising from the medial collateral ligament.

PMID 15701609  Am J Sports Med. 2005 Feb;33(2):231-9.
著者: F W Jobe, H Stark, S J Lombardo
雑誌名: J Bone Joint Surg Am. 1986 Oct;68(8):1158-63.
Abstract/Text Reconstruction of the ulnar collateral ligament using a free tendon graft was performed on sixteen athletes. All participated in sports that involved throwing (mostly professional baseball), and all had valgus instability of the elbow. After reconstruction and rehabilitation, ten of the sixteen patients returned to their previous level of participation in sports, one returned to a lower level of participation, and five retired from professional athletics. Despite precautions, there was a high incidence of complications related to the ulnar nerve. Two patients had postoperative ulnar neuropathy (one late and one early) that required a secondary operation, but they eventually recovered completely. Three others reported some transient postoperative hypoesthesia along the ulnar aspect of the forearm that resolved after a few weeks or months.

PMID 3771597  J Bone Joint Surg Am. 1986 Oct;68(8):1158-63.
著者: Joel T Rohrbough, David W Altchek, Jon Hyman, Riley J Williams, Jonathan D Botts
雑誌名: Am J Sports Med. 2002 Jul-Aug;30(4):541-8.
Abstract/Text BACKGROUND: Medial collateral ligament insufficiency of the elbow with resultant valgus instability in throwing athletes is typically treated with free tendon graft reconstruction as described by Jobe.
HYPOTHESIS: Improved results could be obtained with the use of the docking technique.
STUDY DESIGN: Uncontrolled retrospective review.
METHODS: The study group consisted of 36 athletes who had symptomatic insufficiency of the medial collateral ligament confirmed by magnetic resonance imaging and by surgical findings. Average follow-up was 3.3 years. Key elements of the docking technique included a muscle-splitting approach without routine transposition of the ulnar nerve, routine arthroscopic assessment, treatment of associated lesions, and docking the two ends of the tendon graft into a single humeral tunnel.
RESULTS: Thirty-three of 36 patients (92%) returned to or exceeded their previous level of competition for at least 1 year, meeting the Conway-Jobe classification criteria of "excellent." All 22 professional or collegiate athletes returned to or exceeded their previous competition level.
CONCLUSIONS: The docking technique allowed simplified graft tensioning and improved graft fixation.

PMID 12130409  Am J Sports Med. 2002 Jul-Aug;30(4):541-8.

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