今日の臨床サポート

人工関節置換術後の感染

著者: おおえ賢一 関西医科大学 整形外科学講座

監修: 落合直之 キッコーマン総合病院外科系センター

著者校正/監修レビュー済:2021/03/03
参考ガイドライン:
  1. 日本整形外科学会:日本整形外科学会診療ガイドライン第2版
  1. 第1回国際コンセンサス会議
  1. 米国感染症学会(IDSA
  1. 日本化学療法学会/ 日本感染症学会MRSA感染症の治療ガイドライン2019年版
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 人工関節置換術後の感染治療は外科的治療が推奨される(推奨度1)。
  1. MRSAによる人工関節感染は新しい抗菌薬の使用が推奨される(推奨度2)。
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
おおえ賢一 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:落合直之 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. IDSAに基づき治療アルゴリズムについて改訂した。
  1. 抗MRSA薬の使用について加筆修正を行った。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 1) 術中培養陽性(手術中に2カ所以上の検体が陽性) 2) 術後早期感染(術後1カ月以内) 3) 遅発性慢性感染(術後1カ月~2年) 4) 急性血行性感染(呼吸器・尿路・皮膚などの先行感染や抜歯など)――の4つに分類される[1]
  1. 人工関節置換術後感染の頻度は、初回人工関節置換術で0.2~2.9%、人工関節再置換術で0.5~17.3%と報告されている[1]
  1. 診断は、1) 臨床症状 2) 局所症状 3) 血液検査(WBC、CRP、ESR) 4) 放射線検査(単純X線、CT、MRI、骨シンチ) 5) 細菌検査(術前、術中) 6) 術中所見 7) 組織学的検査――により、総合的に判断することが勧められているが、「外科医ないし主治医の判断」が最終診断となる[2][3]
  1. 従来の細菌培養法にてnegativeであっても、不顕性感染の可能性がある。
  1. 人工関節置換術後感染の本態は、インプラント周囲に形成されたバイオフィルムであり、基本的治療は「徹底的な郭清と適切な抗菌薬投与」である[4]
  1. 診断に迷う症例は感染と考えたほうが安全であり、早期に治療を開始することが重要である。
 
人工関節置換術感染の診断基準

人工関節置換術後感染の診断基準は、第1回国際コンセンサス会議による定義が最もスタンダードである。
現在、さまざまなアルゴリズムが報告されているが決定的なものはなく、総合的に判断することが重要である。
 
参考文献:
Parvizi J, Gehrke T, Chen AF: Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection. Bone Joint J. 2013 ;95:1450-2.
 

出典

img1:  著者提供
 
 
問診・診察のポイント  
問診:
  1. 発症時期、罹患期間を確認する。

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文献 

著者: E A Salvati, K M Chekofsky, B D Brause, P D Wilson
雑誌名: Clin Orthop Relat Res. 1982 Oct;(170):62-75.
Abstract/Text Three groups of patients underwent reimplantation for infected hip prostheses during the period from 1968 to 1979. The first group (N = 19) was diagnosed mainly by hip aspiration and treated with antibiotics selected by disc sensitivity and one-stage reimplantation in 14 hips. The second group (N = 26) was diagnosed by strict hip infection criteria and treated with a similar antibiotic regimen. Reimplantation was performed in one stage in 13 patients and in two stages in the remaining 13. The third group (N = 16) was diagnosed by the same criteria but treated with standardized bactericidal antibiotics evaluated by the tube dilution method. There were five one-stage reimplantations, ten two-stage, and one radical debridement without removal of components. The follow-up period ranged from two to 12 years. The present guidelines for reimplantation include subacute hip sepsis caused by susceptible bacteria, according to tube dilution methods in immunocompetent patients with adequate soft tissue and bone stock to allow a satisfactory biomechanical reconstruction. Patients should be aware of the risk of recurrence of infection, persistent pain, limited durability, and further surgical treatment.

PMID 7127966  Clin Orthop Relat Res. 1982 Oct;(170):62-75.
著者: A J Mangram, T C Horan, M L Pearson, L C Silver, W R Jarvis
雑誌名: Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Apr;20(4):250-78; quiz 279-80. doi: 10.1086/501620.
Abstract/Text
PMID 10219875  Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Apr;20(4):250-78; q・・・
著者: W Zimmerli, P E Ochsner
雑誌名: Infection. 2003 Mar;31(2):99-108. doi: 10.1007/s15010-002-3079-9.
Abstract/Text In orthopedic implant surgery, infection is rare, but difficult to eradicate. Neither diagnosis nor treatment of such infections is standardized. A MEDLINE search with the keywords "orthopedic implant-related infection" and "joint replacement and infection" identified studies published from 1982-2002. One single randomized controlled trial could be found. In addition, larger retrospective case series and observational studies with clear definition of the observed intervention were also selected for inclusion. A rational algorithm based on clinical experience in orthopedic implant-related infections, observational studies and the controlled trial is presented. The conditions for the different therapeutic options (debridement with retention, one-stage exchange, two-stage exchange, removal without reimplantation or suppressive antibiotic treatment) are presented. The proposed algorithm is based on the interval after implantation (early, delayed, late), the type of infection (exogenous vs hematogenous), the condition of the implant and the soft tissue, as well as comorbidity of the patient. Considering both surgical and antimicrobial therapy, our algorithm facilitates either retrospective evaluation of case series or the planning of well-defined prospective studies.

PMID 12682815  Infection. 2003 Mar;31(2):99-108. doi: 10.1007/s15010-0・・・
著者: Werner Zimmerli, Andrej Trampuz, Peter E Ochsner
雑誌名: N Engl J Med. 2004 Oct 14;351(16):1645-54. doi: 10.1056/NEJMra040181.
Abstract/Text
PMID 15483283  N Engl J Med. 2004 Oct 14;351(16):1645-54. doi: 10.1056・・・
著者: W O Jackson, T P Schmalzried
雑誌名: Clin Orthop Relat Res. 2000 Dec;(381):101-5.
Abstract/Text A literature review was performed to determine when direct exchange was most likely to be successful. Twelve reports provided outcome data on infected hip replacements treated with direct exchange. The average duration of followup was 4.8 years, but the range was broad (0.1-17.1 years). Of the 1,299 infected hip replacements treated with direct exchange, 1,077 (83%) were thought to be free of infection at the last followup. Antibiotic-impregnated bone cement was used in 1,282 of the cases (99%). There was wide variability in the duration of parenteral antibiotic therapy, ranging from just 24 hours to as many as 8 weeks. In some cases, no oral antibiotics ever were given, whereas in others, oral antibiotics were given for as many as 8 months after parenteral therapy. Factors associated with a successful direct exchange included: (1) absence of wound complications after the initial total hip replacement; (2) good general health of the patient; (3) methicillin-sensitive Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, and Streptococcus species; and (4) an organism that was sensitive to the antibiotic mixed into the bone cement. Factors associated with failure included: (1) polymicrobial infection; (2) gram-negative organisms, especially Pseudomonas species; and (3) certain gram-positive organisms such as methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis and Group D Streptococcus. Methicillin-resistant organisms have become more common. Many current revision surgical techniques use cementless implants. Fixation without any cement (no depot antibiotics) may be a contraindication to direct exchange. Additionally, there essentially are no data on the use of bone graft in association with direct exchange. For these reasons, the indications for direct exchange are limited.

PMID 11127645  Clin Orthop Relat Res. 2000 Dec;(381):101-5.

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