今日の臨床サポート

坐骨神経痛

著者: 矢吹省司 福島県立医科大学 整形外科

監修: 酒井昭典 産業医科大学 整形外科学教室

著者校正/監修レビュー済:2020/04/09
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 坐骨神経痛の重症度は、痛みの程度や神経障害の程度(麻痺の強さなど)によって決まるが、定型的な重症度分類というものはない。
  1. 薬物療法:高いエビデンスのある有効な治療はない、と報告されている。しかし、坐骨神経痛が出現して早期にNSAIDsを処方することは、痛みを慢性化させないためにも必要であると考えている。
  1. 神経ブロック:短期的には坐骨神経痛の軽減に有効である、というエビデンスがある。しかし、手術に至る症例を軽減させるというエビデンスはない。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
矢吹省司 : 企業などが提供する寄付講座(公益財団法人星総合病院)[2021年]
監修:酒井昭典 : 講演料(旭化成ファーマ(株),第一三共(株),中外製薬(株)),奨学(奨励)寄付など(旭化成ファーマ(株),第一三共(株),中外製薬(株))[2021年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行った(変更なし)

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 坐骨神経痛とは、“坐骨神経に沿った痛み”であり、疾患名でなく、症状である。
  1. 坐骨神経の走行:図<図表>
  1. 一般に、殿部から大腿後面、下腿側面や下腿後面にかけての痛みである。
  1. 成人の38%が経験したことがあり、18−19%が現在症状を有している、との報告がある[1]
  1. 坐骨神経痛を来す代表的疾患には、腰椎椎間板ヘルニア(LDH)と腰部脊柱管狭窄(症)(LSS)がある。
  1. 腰椎椎間板ヘルニアの疫学は不明である。
  1. 腰部脊柱管狭窄(症)に関しては、40~79歳の日本国民の5.7%、約365万人存在することが報告された[2]
  1. LDH、LSSともに腰部神経根の圧迫や炎症を惹起することで坐骨神経痛を生じさせていると考えられている。
 
  1. 坐骨神経痛について(推奨度2RS)
  1. 重症度分類
    重症度は、痛みの程度や神経障害の程度(麻痺の強さなど)によって決まるが、定型的な重症度分類というものはない。
  1. 治療、保存療法の効果、リスクなどのエビデンス
    腰椎椎間板ヘルニアの場合、1)薬物療法:高いエビデンスのある有効な治療はない、と報告されている。しかし、坐骨神経痛が出現して早期にNSAIDsを処方することは、痛みを慢性化させないためにも必要であると考えている。2)神経ブロック:短期的には坐骨神経痛の軽減に有効である、というエビデンスがある。しかし、手術に至る症例を軽減させるというエビデンスはない。
  1. 特徴的な診察法、画像所見
    脊柱所見が陽性の場合は、腰椎疾患による坐骨神経痛である可能性が高い。SLRTが陽性の場合は、L4/5、L5/S椎間板ヘルニアによる神経根障害の可能性が高い。Kemp徴候が陽性の場合は、腰部脊柱管狭窄による神経根障害の可能性がある。神経学的所見により、どの神経根が障害されているかを予測することができる。その後画像検査になる。
    画像所見:椎間板の突出や脊柱管の狭窄について評価する。
  1. リハビリテーションプロトコル
    リハビリテーションとしては、1)保存療法としてのリハビリテーション:腰椎牽引や腓骨神経低周波治療などの物理療法、麻痺がある場合の筋力強化訓練などの運動療法、がある。また、2)手術療法後のリハビリテーション:麻痺がある場合の筋力強化訓練、歩行訓練、などがある。
問診・診察のポイント  
問診:
  1. 発症時期を確認する。

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文献 

著者: Shoji Yabuki, Norio Fukumori, Misa Takegami, Yoshihiro Onishi, Koji Otani, Miho Sekiguchi, Takafumi Wakita, Shin-ichi Kikuchi, Shunichi Fukuhara, Shin-ichi Konno
雑誌名: J Orthop Sci. 2013 Nov;18(6):893-900. doi: 10.1007/s00776-013-0455-5. Epub 2013 Aug 21.
Abstract/Text BACKGROUND: Few studies have examined the prevalence of lumbar spinal stenosis (LSS) in the general population. The purposes of this study were to estimate the prevalence of LSS and to investigate correlated factors for LSS in Japan.
METHODS: A questionnaire survey was performed on 4,400 subjects selected from residents aged 40-79 years in Japan by stratified two-stage random sampling in 2010. The question items consisted of lower-limb symptoms suggestive of LSS, the diagnostic support tool for LSS (LSS-DST), demographic and lifestyle characteristics, comorbidities, the Japanese Perceived Stress Scale (JPSS), and the Mental Health Index 5 (MHI-5). Using the LSS-DST, the presence of LSS was predicted to estimate the prevalence of LSS. Logistic regression analysis was performed to examine the relationship between LSS and correlated factors.
RESULTS: Questionnaires were obtained from 2,666 subjects (60.6 %), consisting of 1,264 males (47.4 %). The mean (standard deviation) age was 60.0 (10.9) years. According to the LSS-DST, 153 subjects were regarded as having LSS. The prevalence was estimated to be 5.7 %. When standardizing this value with the age distribution of the Japanese population, it was estimated that 3,650,000 Japanese subjects aged 40-79 years might have LSS using the LSS-DST. Prevalence increased with age and was particularly high in subjects aged 70-79 years, irrespective of gender. As correlated factors, an advanced age (60 years or older), diabetes mellitus, urological disorders, and osteoarthritis/fracture as comorbidities, and depressive symptoms, were associated with LSS.
CONCLUSIONS: This study elucidated the prevalence of LSS and factors associated with LSS in Japan. This is the first report describing the estimated prevalence of LSS and associated factors using a strictly sampled representative population.

PMID 23963588  J Orthop Sci. 2013 Nov;18(6):893-900. doi: 10.1007/s007・・・
著者: Rafael Zambelli Pinto, Chris G Maher, Manuela L Ferreira, Paulo H Ferreira, Mark Hancock, Vinicius C Oliveira, Andrew J McLachlan, Bart Koes
雑誌名: BMJ. 2012 Feb 13;344:e497. Epub 2012 Feb 13.
Abstract/Text OBJECTIVE: To investigate the efficacy and tolerability of analgesic and adjuvant pain drugs typically administered in primary care for the management of patients with sciatica.
DESIGN: Systematic review. Data source International Pharmaceutical Abstracts, PsycINFO, Medline, Embase, Cochrane Central Register of Clinical Trials (CENTRAL), CINAHL, and LILACS.
STUDY SELECTION: Randomised controlled trials assessing the efficacy and tolerability of drugs versus placebo or other treatment for sciatica.
DATA EXTRACTION: Two independent reviewers extracted data and assessed methodological quality using the PEDro scale. Pain and disability outcomes were converted to a common 0 to 100 scale. Data were pooled with a random effects model, and the GRADE approach was used in summary conclusions.
RESULTS: Twenty three published reports met the inclusion criteria. The evidence to judge the efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), corticosteroids, antidepressants, anticonvulsants, muscle relaxants, and opioid analgesics ranged from moderate to low quality. Most of the pooled estimates did not favour the active treatment over placebo. The pooled results of two trials of corticosteroids (mean difference in overall and leg pain -12.2, 95% confidence interval -20.9 to -3.4) and a single trial of the anticonvulsant gabapentin for chronic sciatica (mean difference in overall pain relief -26.6, -38.3 to -14.9) showed some benefits but only in the short term. The median rate of adverse events was 17% (interquartile range 10-30%) for the active drugs and 11% (3-23%) for placebo. Trial limitations included failure to use validated outcome measures, lack of long term follow-up, and small sample size.
CONCLUSIONS: As the existing evidence from clinical trials is of low quality, the efficacy and tolerability of drugs commonly prescribed for the management of sciatica in primary care is unclear.

PMID 22331277  BMJ. 2012 Feb 13;344:e497. Epub 2012 Feb 13.
著者: Judy Clarke, Maurits van Tulder, Stefan Blomberg, Henrica de Vet, Geert van der Heijden, Gert Bronfort
雑誌名: Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jun 15;31(14):1591-9. doi: 10.1097/01.brs.0000222043.09835.72.
Abstract/Text STUDY DESIGN: Systematic review.
OBJECTIVE: To determine if traction is more effective than reference treatments, placebo/sham traction, or no treatment for low back pain (LBP).
SUMMARY OF BACKGROUND DATA: Various types of traction are used in the treatment of LBP, often in conjunction with other treatments.
METHODS: We searched MEDLINE, EMBASE, and CINAHL to November 2004, and screened the latest issue of the Cochrane Library (2004, issue 4) and references in relevant reviews and our personal files. We selected randomized controlled trials (RCTs) involving any type of traction for the treatment of acute (less than 4 weeks duration), subacute (4-12 weeks), or chronic (more than 12 weeks) nonspecific LBP with or without sciatica. Sets of 2 reviewers independently performed study selection, methodological quality assessment, and data extraction. Because available studies did not provide sufficient data for statistical pooling, we performed a qualitative "levels of evidence" analysis, systematically estimating the strength of the cumulative evidence on the difference/lack of difference observed in trial outcomes.
RESULTS: A total of 24 RCTs (2177 patients) were included. There were 5 trials considered high quality. For mixed groups of patients with LBP with and without sciatica, we found: (1) strong evidence that there is no statistically significant difference in short or long-term outcomes between traction as a single treatment, (continuous or intermittent) and placebo, sham, or no treatment; (2) moderate evidence that traction as a single treatment is no more effective than other treatments; and (3) limited evidence that adding traction to a standard physiotherapy program does not result in significantly different outcomes. For LBP with sciatica, we found conflicting evidence in several of the comparisons: autotraction compared to placebo, sham, or no treatment; other forms of traction compared to other treatments; and different forms of traction. In the remaining comparisons, there were no statistically significant differences; level of evidence is moderate regarding continuous or intermittent traction compared to placebo, sham, or no treatment, and is limited regarding different forms of traction.
CONCLUSION: Based on the current evidence, intermittent or continuous traction as a single treatment for LBP cannot be recommended for mixed groups of patients with LBP with and without sciatica. Neither can traction be recommended for patients with sciatica because of inconsistent results and methodological problems in most of the studies involved. However, because high-quality studies within the field are scarce, because many are underpowered, and because traction often is supplied in combination with other treatment modalities, the literature allows no firm negative conclusion that traction, in a generalized sense, is not an effective treatment for patients with LBP.

PMID 16778694  Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jun 15;31(14):1591-9. doi: ・・・

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