今日の臨床サポート

脊髄血管病変(脊髄動静脈奇形、硬膜外・硬膜下血腫、など)

著者: 中村 元 大阪大学医学部 脳神経外科

監修: 甲村英二 公立学校共済組合 近畿中央病院

著者校正/監修レビュー済:2017/11/30
患者向け説明資料

概要・推奨   

ポイント:
  1. 脊髄血管病変を論じる場合、その分類法には、①神経症状(運動障害、知覚障害など)による分類、②発症様式(出血、梗塞、浮腫など)による分類、③疾患名による分類――などがある。しかし、異なる疾患であっても似たような症状で発症することや、同一疾患であっても部位・病態・重症度によって発症様式や症状が異なることもある。
  1. 脊髄血管病変に対しては、まず症状から疑われる病変部(高位)を中心にCTやMRIを代表とした画像検査を行い、発症様式(出血、梗塞、浮腫など)から疑われる疾患を考慮してさらに細かい検査(血管造影検査など)を進め、最後に各々の疾患に対して適切な治療を行う、というプロセスが必要になる。
  1. 脊髄血管病変は、①通常血管が破綻もしくは閉塞して発症するもの、②何らかの異常血管(血管奇形、腫瘍性病変など)に起因するもの、③外傷により引き起こされるもの――などがある。本項では、内因性疾患である前2者について解説する。
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。
  1. 閲覧にはご契約が必要となります
  1. 閲覧にはご契約
  1. 閲覧にはご契約
  1. 閲覧にはご契約が
  1. 閲覧にはご契
  1. 閲覧にはご契約が必要と
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となり
  1. 閲覧にはご契約が必要となりま す。閲覧にはご契約が必要と なります。閲覧に はご契約が 必要とな
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約 が必要となります。閲覧には ご契約が必要とな ります。閲覧にはご契約が必 要となり
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約 が必要となります。閲覧には ご契約が必要となります。閲 覧にはご契約が必要となります 。閲覧に
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。 閲覧にはご契約が
閲覧
閲覧にはご契
閲覧に
  1. 閲覧にはご契
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧に
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲
  1. 閲覧にはご
  1. 閲覧
  1. 閲覧にはご契約が必要とな
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約
  1. 閲覧にはご契約が必要とな
  1. 閲覧 にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が
  1. 閲覧に
  1. 閲覧にはご契約が必要となり
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧には
  1. 閲覧にはご契約が必 要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が
  1. 閲覧にはご契
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲 覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります
閲覧にはご契
閲覧に
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となり
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧に
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧に
閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要と
閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契
閲覧にはご契
閲覧にはご契約が必要とな
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
中村 元 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:甲村英二 : 特に申告事項無し[2021年]

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
ポイント:
  1. 脊髄血管病変を論じる場合、その分類法には、①神経症状(運動障害、知覚障害など)による分類、②発症様式(出血、梗塞、浮腫など)による分類、③疾患名による分類――などがある。しかし、異なる疾患であっても似たような症状で発症することや、同一疾患であっても部位・病態・重症度によって発症様式や症状が異なることもある。
  1. 脊髄血管病変に対しては、まず症状から疑われる病変部(高位)を中心にCTやMRIを代表とした画像検査を行い、発症様式(出血、梗塞、浮腫など)から疑われる疾患を考慮してさらに細かい検査(血管造影検査など)を進め、最後に各々の疾患に対して適切な治療を行う、というプロセスが必要になる。
  1. 脊髄血管病変には、①通常血管が破綻もしくは閉塞して発症するもの、②異常血管(動静脈奇形など)に起因するもの、③外傷により引き起こされるもの――などがある。本項では、内因性疾患である前2者について解説する。
 
通常血管の破綻もしくは閉塞:
  1. 脊髄硬膜外血腫:
  1. 脊髄硬膜外血腫は、硬膜の動脈もしくは硬膜外静脈叢の破綻により発症する。原因としては、抗血栓薬内服中や、止血能低下状態、脊髄脊椎手術術後などが挙げられる。明らかな出血源がないものを特発性脊髄硬膜外血腫と呼び、全体の40%程度の頻度と言われている。
  1. 脊髄硬膜外血腫は急な背部痛で発症し、その後数時間程度で運動障害、知覚障害、膀胱直腸障害が出現する。
  1. 診断にはMRIが有用であり、硬膜管内に存在する血腫により脊髄硬膜嚢が圧迫されている様子を確認することができる。
  1. 症状が強い場合は早急な減圧手術を選択されることが望ましいが、患者の全身状態と神経症状などを考慮したうえで、症例ごとに治療方針が検討される。
  1. 脊髄硬膜下血腫:
  1. 脊髄硬膜下腔は、走行する血管が乏しいため、同部位に血腫が発生することはきわめてまれである。ごくまれに認める場合でも、腰椎穿刺が外傷などを起因とするものが多い。
  1. 脊髄くも膜下出血
  1. 明らかな原因のない脊髄くも膜下出血はきわめてまれである。多くは、血管奇形、腫瘍性病変、腰椎穿刺などの医原性、外傷性などである。また、脳動脈瘤破裂などによる頭蓋内くも膜下出血が、くも膜下腔内を脊髄レベルにまで拡散してきた二次性脊髄くも膜下出血もあり得る。
  1. 脊髄髄内出血
  1. 明らかな原因のない脊髄髄内出血はきわめてまれである。出血の原因としては、血管奇形、腫瘍性病変、止血能低下などが挙げられる。特に腫瘍性病変のものでは海綿状血管腫が有名である。
  1. 突然の背部痛で発症し、痛みと同時に障害レベル以下の四肢麻痺、知覚障害、膀胱直腸障害が出現する。頚髄レベルでは呼吸障害を認めることもあり、それ以外にも血圧変動などの自律神経障害も出現し得る。
  1. 診断にはMRIが有用であり、血管奇形や腫瘍性病変を認めた場合は血管造影検査や造影MRIなどの精密検査を行う必要がある。
  1. 脊髄髄内出血では、重篤な症状が出現するため、外科的治療介入の適応については症例ごとに検討する必要がある。
  1. 脊髄梗塞
  1.  脊髄梗塞 の項目を参照。
 
異常血管に起因するもの:
  1. 脊髄硬膜動静脈瘻(Dural arteriovenous fistula、Dural AVF):
  1. 脊髄動静脈奇形の中で最も頻度が高いといわれている疾患である。
  1. 脊髄硬膜内に動静脈短絡部位が存在し、異常な血流が脊髄髄内静脈に導出することにより、脊髄静脈圧亢進状態を引き起こす。
  1. 本疾患は後天性に発生すると考えられており、平均発症年齢は50~60歳代で、男性に多い。中位胸髄以下に認めることが多いが、頭蓋頚椎移行部に生じることもある。
  1. 静脈圧亢進によるうっ血性脊髄症を認めることが多いが、出血発症例もある(これは頭蓋頚椎移行部病変に多い)。
  1. 胸腰椎移行部レベルに発症した脊髄硬膜動静脈瘻の場合、背部痛、緩徐に進行する両下肢筋力低下、膀胱直腸障害などで発症することが多い。
  1. 治療は硬膜内に向かう導出静脈の血流遮断を目的として、外科的導出静脈遮断術もしくは血管内治療による塞栓術が行われる。前者では、椎弓切除および硬膜切開を行ったのちに、硬膜近傍部で導出静脈を遮断し、これにより脊髄静脈への異常血流導出を止める。後者では、肋間動脈に留置したガイディングカテーテルを介してシャント部位近傍までマイクロカテーテルを誘導し、シャント部位を超えて導出静脈側まで液体塞栓物質を注入することで、完全にシャント血流を止めることができる。ただし、流入動脈と同じ血管から根脊髄動脈が分岐している場合は、塞栓物質が根脊髄動脈に迷入して脊髄梗塞を発症する可能性があるため、本治療法を選択することはできない。
  1. 脊髄辺縁部動静脈瘻(Perimedullary arteriovenous fistula、Perimedullary AVF):
  1. 脊髄表面に動静脈短絡が存在し、多くは静脈圧亢進状態による脊髄症状を呈するが、合併する動脈瘤や拡張した静脈からの出血を認めることもある。性差はなく20~30歳台に好発する。
  1. 脊髄円錐や馬尾に好発するが、他の部位にも起こり得る。
  1. 症状が強い場合は、流入血管の遮断術を考慮するが、脊髄辺縁動脈の遮断により新たな症状が出現する可能性もあり得る。そのため、治療介入が困難な場合や、血流遮断可能と思われる血管を処理する非根治的治療に終わる場合もある。
  1. 脊髄髄内血管奇形(Intramedullary Arteriovenous malformation、Intramedullary AVM):
  1. 脊髄髄内にnidusが埋没しているものであり、複数の流入血管が関与していることが多い。
  1. 外科的摘出術は侵襲が大きいため、血流低減目的に血管内治療による塞栓術を選択されることが多い。しかし、栄養血管が脊髄自体も栄養している可能性があり、塞栓術による脊髄梗塞を引き起こす可能性があり、血管内治療も難度が高いといえる。
  1. 出血発症例であったとしても、手術自体のリスクが高いため、治療介入の是非については十分検討する必要がある。
  1. 脊髄髄内海綿状血管腫(Cavernous angioma):
  1. 海綿状血管腫は海綿状奇形(cavernous malformation)と呼ばれることもあり、血管奇形の1つに分類される。好発年齢は30~40歳代で、家族性(常染色体優性遺伝)頻度は 25~50%程度といわれている。発生部位は、大脳テント上が最も多く、脊髄に生じる頻度は5%程度である。また、自然経過中の出血リスクは低いことが知られている(年間0.25~2%程度)。
  1. 診断にはMRI(T2強調画像)が有用であり、血管腫自体は高信号を示し、血管腫周囲はヘモジデリン沈着による低信号領域が見られる。ガドリニウムによる造影効果を認めないことも特徴の1つである。
  1. 無症候性病変に対する予防的手術は施行されないことが多いが、繰り返す出血により神経症状が増悪するような例では、外科的摘出術を検討されることが多い。
問診・診察のポイント  
問診時:
  1. 症状の発症は急激かどうか?

これより先の閲覧には個人契約のトライアルまたはお申込みが必要です。

最新のエビデンスに基づいた二次文献データベース「今日の臨床サポート」。
常時アップデートされており、最新のエビデンスを各分野のエキスパートが豊富な図表や処方・検査例を交えて分かりやすく解説。日常臨床で遭遇するほぼ全ての症状・疾患から薬剤・検査情報まで瞬時に検索可能です。

まずは15日間無料トライアル
本サイトの知的財産権は全てエルゼビアまたはコンテンツのライセンサーに帰属します。私的利用及び別途規定されている場合を除き、本サイトの利用はいかなる許諾を与えるものでもありません。 本サイト、そのコンテンツ、製品およびサービスのご利用は、お客様ご自身の責任において行ってください。本サイトの利用に基づくいかなる損害についても、エルゼビアは一切の責任及び賠償義務を負いません。 また、本サイトの利用を以て、本サイト利用者は、本サイトの利用に基づき第三者に生じるいかなる損害についても、エルゼビアを免責することに合意したことになります。  本サイトを利用される医学・医療提供者は、独自の臨床的判断を行使するべきです。本サイト利用者の判断においてリスクを正当なものとして受け入れる用意がない限り、コンテンツにおいて提案されている検査または処置がなされるべきではありません。 医学の急速な進歩に鑑み、エルゼビアは、本サイト利用者が診断方法および投与量について、独自に検証を行うことを推奨いたします。

ページ上部に戻る

戻る

さらなるご利用にはご登録が必要です。

こちらよりご契約または優待日間無料トライアルお申込みをお願いします。

(※トライアルご登録は1名様につき、一度となります)


ご契約の場合はご招待された方だけのご優待特典があります。

以下の優待コードを入力いただくと、

契約期間が通常12ヵ月のところ、14ヵ月ご利用いただけます。

優待コード: (利用期限:まで)

ご契約はこちらから