今日の臨床サポート

上室頻拍

著者: 大塚崇之 財団法人心臓血管研究所付属病院

監修: 山下武志 心臓血管研究所付属病院

著者校正/監修レビュー済:2020/07/30
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 上室頻拍の鑑別では、発作時の12誘導心電図の記録が最も非侵襲的かつ有効な診断方法であり、強く推奨される(推奨度1)
  1. Wide QRS頻拍において、上室頻拍と心室頻拍の鑑別は、非発作時および発作時の12誘導心電図記録を用いて行うことが推奨される(推奨度1)
  1. 迷走神経刺激手技は、房室回帰性頻拍の53%、房室結節回帰性頻拍の33%が停止可能であり、非侵襲的な方法として発作を停止させる際に最初に行うことが推奨される(推奨度1エビデンスランクJ
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
大塚崇之 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:山下武志 : 講演料(第一三共,ブリストル・マイヤーズスクイブ,バイエル,小野薬品,トーアエイヨー,ノバルティス),原稿料(第一三共,バイエル),研究費・助成金など(第一三共,ブリストルマイヤーズスクイブ)[2021年]

改訂のポイント:
  1. 2020年の不整脈薬物治療ガイドライン改定に伴い、発作性上室頻拍の薬物治療について改定を行った。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 発作性上室性頻拍症(発作性上室頻拍)の診断は、発作出現時の12誘導心電図(多くの場合、心拍数150~200拍/分のnarrow QRS頻拍)を記録することで可能である。
  1. 顕性WPW症候群なら、非発作時の12誘導心電図で副伝導路の付着部位を推定できる。
  1. 初発が20歳代から30歳代前半の場合と、中高年以降で発症する場合とがある。
  1. 発作性上室頻拍の約9割は、房室回帰性頻拍か房室結節回帰性頻拍である。
  1. 発作時の12誘導心電図で不整脈のおよその機序は推察可能だが、確定診断は心臓電気生理検査による。
  1. 90%以上はカテーテルアブレーションにより根治が可能である。
病歴・診察のポイント  
  1. 典型的な自覚症状は、突然発症し、突然停止する発作性の規則正しい頻脈である。問診で、出現と停止の様式を詳細に聞く。

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文献 

著者: Carina Blomström-Lundqvist, Melvin M Scheinman, Etienne M Aliot, Joseph S Alpert, Hugh Calkins, A John Camm, W Barton Campbell, David E Haines, Karl H Kuck, Bruce B Lerman, D Douglas Miller, Charlie Willard Shaeffer, William G Stevenson, Gordon F Tomaselli, Elliott M Antman, Sidney C Smith, Joseph S Alpert, David P Faxon, Valentin Fuster, Raymond J Gibbons, Gabriel Gregoratos, Loren F Hiratzka, Sharon Ann Hunt, Alice K Jacobs, Richard O Russell, Silvia G Priori, Jean Jacques Blanc, Andzrej Budaj, Enrique Fernandez Burgos, Martin Cowie, Jaap Willem Deckers, Maria Angeles Alonso Garcia, Werner W Klein, John Lekakis, Bertil Lindahl, Gianfranco Mazzotta, João Carlos Araujo Morais, Ali Oto, Otto Smiseth, Hans Joachim Trappe, European Society of Cardiology Committee, NASPE-Heart Rhythm Society
雑誌名: J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1493-531.
Abstract/Text
PMID 14563598  J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1493-531.
著者: P Brugada, J Brugada, L Mont, J Smeets, E W Andries
雑誌名: Circulation. 1991 May;83(5):1649-59.
Abstract/Text BACKGROUND: In the differential diagnosis of a tachycardia with a wide QRS complex (greater than or equal to 0.12 second) diagnostic mistakes are frequent. Therefore, we investigated the reasons for failure of presently available criteria, and we identified new, simpler criteria and incorporated them in a stepwise approach that provides better sensitivity and specificity for making a correct diagnosis.
METHODS AND RESULTS: A prospective analysis revealed that current criteria had a poor specificity for the differential diagnosis. The value of four new criteria incorporated in a stepwise approach was prospectively analyzed in a total of 554 tachycardias with a widened QRS complex (384 ventricular and 170 supraventricular). The sensitivity of the four consecutive steps was 0.987, and the specificity was 0.965.
CONCLUSIONS: Current criteria for the differential diagnosis between supraventricular tachycardia with aberrant conduction and ventricular tachycardia are frequently absent or suggest the wrong diagnosis. The absence of an RS complex in all precordial leads is easily recognizable and highly specific for the diagnosis of ventricular tachycardia. When an RS complex is present in one or more precordial leads, an RS interval of more than 100 msec is highly specific for ventricular tachycardia. This new stepwise approach may prevent diagnostic mistakes.

PMID 2022022  Circulation. 1991 May;83(5):1649-59.
著者: Z C Wen, S A Chen, C T Tai, C E Chiang, C W Chiou, M S Chang
雑誌名: Circulation. 1998 Dec 15;98(24):2716-23.
Abstract/Text BACKGROUND: The vagal maneuvers used for termination of paroxysmal supraventricular reentrant tachycardia (PSVT) appear to involve more complex mechanisms than we have known, and further study should be done to explore the possible mechanisms.
METHODS AND RESULTS: In this study, 133 patients with PSVT and 30 age- and sex-matched control subjects were included. We assessed the effects of different vagal maneuvers on termination of PSVT and compared baroreflex sensitivity and beta-adrenergic sensitivity between the patients with PSVT and control subjects. Out of 85 patients with atrioventricular reciprocating tachycardia (AVRT), vagal maneuvers terminated in 45 (53%). Of these, 28 (33%) terminated in the antegrade limb and 17 (20%) terminated in the retrograde limb. Out of 48 patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT), vagal maneuvers terminated the tachycardia in the antegrade slow pathway (14%) or in the retrograde fast pathway (19%). Baroreflex sensitivity was poorer but isoproterenol sensitivity test better in patients with AVNRT. Poorer antegrade atrioventricular node conduction properties and better vagal response determined successful antegrade termination of AVRT by vagal maneuvers. Poorer retrograde accessory pathway conduction property but better vagal response determined successful retrograde termination of AVRT. Better sympathetic and vagal response associated with poorer retrograde atrioventricular node conduction determined retrograde termination of AVNRT by the Valsalva maneuver.
CONCLUSIONS: Both the vagal response and conduction properties of the reentrant circuit determine the tachycardia termination by vagal maneuvers. Improved understanding of the interaction of autonomic and electrophysiological mechanisms in maintaining or terminating PSVT may provide important insight into the pathophysiology of these two tachycardias.

PMID 9851958  Circulation. 1998 Dec 15;98(24):2716-23.
著者: K A Glatter, J Cheng, P Dorostkar, G Modin, S Talwar, M Al-Nimri, R J Lee, L A Saxon, M D Lesh, M M Scheinman
雑誌名: Circulation. 1999 Mar 2;99(8):1034-40.
Abstract/Text BACKGROUND: We correlated the electrophysiologic (EP) effects of adenosine with tachycardia mechanisms in patients with supraventricular tachycardias (SVT).
METHODS AND RESULTS: Adenosine was administered to 229 patients with SVTs during EP study: atrioventricular (AV) reentry (AVRT; n=59), typical atrioventricular node reentry (AVNRT; n=82), atypical AVNRT (n=13), permanent junctional reciprocating tachycardia (PJRT; n=12), atrial tachycardia (AT; n=53), and inappropriate sinus tachycardia (IST; n=10). There was no difference in incidence of tachycardia termination at the AV node in AVRT (85%) versus AVNRT (86%) after adenosine, but patients with AVRT showed increases in the ventriculoatrial (VA) intervals (13%) compared with typical AVNRT (0%), P<0.005. Changes in atrial, AV, or VA intervals after adenosine did not predict the mode of termination of long R-P tachycardias. For patients with AT, there was no correlation with location of the atrial focus and adenosine response. AV block after adenosine was only observed in AT patients (27%) or IST (30%). Patients with IST showed atrial cycle length increases after adenosine (P<0.05) with little change in activation sequence. The incidence of atrial fibrillation after adenosine was higher for those with AVRT (15%) compared with typical AVNRT (0%) P<0.001, or atypical AVNRT (0%) but similar to those with AT (11%) and PJRT (17%).
CONCLUSIONS: The EP response to adenosine proved of limited value to identify the location of AT or SVT mechanisms. Features favoring AT were the presence of AV block or marked shortening of atrial cycle length before tachycardia suppression. Atrial fibrillation was more common after adenosine in patients with AVRT, PJRT, or AT. Patients with IST showed increases in cycle length with little change in atrial activation sequence after adenosine.

PMID 10051297  Circulation. 1999 Mar 2;99(8):1034-40.
著者: P Alboni, C Tomasi, C Menozzi, N Bottoni, N Paparella, G Fucà, M Brignole, R Cappato
雑誌名: J Am Coll Cardiol. 2001 Feb;37(2):548-53.
Abstract/Text OBJECTIVES: We tested the efficacy of two drug treatments, flecainide (F) and the combination ofdiltiazem and propranolol (D/P), administered as a single oral dose for termination of the arrhythmic episodes.
BACKGROUND: Both prophylactic drug therapy and catheter ablation are questionable as first-line treatments in patients with infrequent and well-tolerated episodes of paroxysmal supraventricular tachycardia (SVT).
METHODS: Among 42 eligible patients (13% of all screened for SVT) with infrequent (< or =5/year), well-tolerated and long-lasting episodes, 37 were enrolled and 33 had SVT inducible during electrophysiological study. In the latter, three treatments (placebo, F, and D/P) were administered in a random order 5 min after SVT induction on three different days.
RESULTS: Conversion to sinus rhythm occurred within 2 h in 52%, 61%, and 94% of patients on placebo, F and D/P, respectively (p < 0.001). The conversion time was shorter after D/P (32 +/- 22 min) than after placebo (77 +/- 42 min, p < 0.001) or F (74 +/- 37 min, p < 0.001). Four patients (1 placebo, 1 D/P, and 2 F) had hypotension and four (3 D/P and 1 F) a sinus rate <50 beats/min following SVT interruption. Patients were discharged on a single oral dose of the most effective drug treatment (F or D/P) at time of acute testing. Twenty-six patients were discharged on D/P and five on F. During 17 +/- 12 months follow-up, the treatment was successful in 81% of D/P patients and in 80% of F patients, as all the arrhythmic episodes were interrupted out-of-hospital within 2 h. In the remaining patients, a failure occurred during one or more episodes because of drug ineffectiveness or drug unavailability. One patient had syncope after D/P ingestion. During follow-up, the percentage of patients calling for emergency room assistance was significantly reduced as compared to the year before enrollment (9% vs. 100%, p < 0.0001).
CONCLUSIONS: The episodic treatment with oral D/P and F, as assessed during acute testing, appears effective in the management of selected patients with SVT. This therapeutic strategy minimizes the need for emergency room admissions during tachycardia recurrences.

PMID 11216977  J Am Coll Cardiol. 2001 Feb;37(2):548-53.

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