今日の臨床サポート

変形性膝関節症

著者: 格谷義徳 阪和第二泉北病院 阪和人工関節センター

監修: 酒井昭典 産業医科大学 整形外科学教室

著者校正/監修レビュー済:2018/08/23
患者向け説明資料

概要・推奨   

疾患のポイント:
  1. 変形性膝関節症とは、軟骨の変性、摩耗を基盤として骨棘形成などの増殖性変化を伴いながら、関節の変形、疼痛が進行する疾患である。
  1. 最も頻度の高い関節疾患であり、高齢者における慢性的な関節痛および運動障害の主要な原因になっている。
  1. 症状としては動作時の疼痛、特に動き始めの、膝関節内側の疼痛が特徴的であり、立位や歩行時の疼痛が消長を持って経過しながら徐々に増悪する。病勢の進行に伴い可動域制限が生じる。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
格谷義徳 : 未申告[2021年]
監修:酒井昭典 : 講演料(旭化成ファーマ(株),第一三共(株),中外製薬(株)),奨学(奨励)寄付など(旭化成ファーマ(株),第一三共(株),中外製薬(株))[2021年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行った(変更なし)。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 変形性膝関節症とは、軟骨の変性、摩耗を基盤として骨棘形成などの増殖性変化を伴いながら、関節の変形、疼痛が進行する疾患である。
  1. 最も頻度の高い関節疾患であり、高齢者における慢性的な関節痛および運動障害の主要な原因になっている。
  1. 中年期以降の女性に多く、加齢やO脚傾向、肥満、下肢筋力低下などが病因とされている。
  1. 症状としては動作時の疼痛、特に動き始めの痛みが特徴的であり、立位や歩行時の疼痛が消長を持って経過しながら徐々に増悪する。病勢の進行に伴い可動域制限が生じる。
  1. 内側大腿脛骨関節面の罹患が大部分であるため、膝関節内側の疼痛が主症状となる。
  1. ほとんどの症例で、経過中に関節水症を生じる。
問診・診察のポイント  
問診:
  1. 発症時期、誘因を確認する。

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文献 

著者: W Zhang, R W Moskowitz, G Nuki, S Abramson, R D Altman, N Arden, S Bierma-Zeinstra, K D Brandt, P Croft, M Doherty, M Dougados, M Hochberg, D J Hunter, K Kwoh, L S Lohmander, P Tugwell
雑誌名: Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137-62. doi: 10.1016/j.joca.2007.12.013.
Abstract/Text PURPOSE: To develop concise, patient-focussed, up to date, evidence-based, expert consensus recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis (OA), which are adaptable and designed to assist physicians and allied health care professionals in general and specialist practise throughout the world.
METHODS: Sixteen experts from four medical disciplines (primary care, rheumatology, orthopaedics and evidence-based medicine), two continents and six countries (USA, UK, France, Netherlands, Sweden and Canada) formed the guidelines development team. A systematic review of existing guidelines for the management of hip and knee OA published between 1945 and January 2006 was undertaken using the validated appraisal of guidelines research and evaluation (AGREE) instrument. A core set of management modalities was generated based on the agreement between guidelines. Evidence before 2002 was based on a systematic review conducted by European League Against Rheumatism and evidence after 2002 was updated using MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, the Cochrane Library and HTA reports. The quality of evidence was evaluated, and where possible, effect size (ES), number needed to treat, relative risk or odds ratio and cost per quality-adjusted life years gained were estimated. Consensus recommendations were produced following a Delphi exercise and the strength of recommendation (SOR) for propositions relating to each modality was determined using a visual analogue scale.
RESULTS: Twenty-three treatment guidelines for the management of hip and knee OA were identified from the literature search, including six opinion-based, five evidence-based and 12 based on both expert opinion and research evidence. Twenty out of 51 treatment modalities addressed by these guidelines were universally recommended. ES for pain relief varied from treatment to treatment. Overall there was no statistically significant difference between non-pharmacological therapies [0.25, 95% confidence interval (CI) 0.16, 0.34] and pharmacological therapies (ES=0.39, 95% CI 0.31, 0.47). Following feedback from Osteoarthritis Research International members on the draft guidelines and six Delphi rounds consensus was reached on 25 carefully worded recommendations. Optimal management of patients with OA hip or knee requires a combination of non-pharmacological and pharmacological modalities of therapy. Recommendations cover the use of 12 non-pharmacological modalities: education and self-management, regular telephone contact, referral to a physical therapist, aerobic, muscle strengthening and water-based exercises, weight reduction, walking aids, knee braces, footwear and insoles, thermal modalities, transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture. Eight recommendations cover pharmacological modalities of treatment including acetaminophen, cyclooxygenase-2 (COX-2) non-selective and selective oral non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), topical NSAIDs and capsaicin, intra-articular injections of corticosteroids and hyaluronates, glucosamine and/or chondroitin sulphate for symptom relief; glucosamine sulphate, chondroitin sulphate and diacerein for possible structure-modifying effects and the use of opioid analgesics for the treatment of refractory pain. There are recommendations covering five surgical modalities: total joint replacements, unicompartmental knee replacement, osteotomy and joint preserving surgical procedures; joint lavage and arthroscopic debridement in knee OA, and joint fusion as a salvage procedure when joint replacement had failed. Strengths of recommendation and 95% CIs are provided.
CONCLUSION: Twenty-five carefully worded recommendations have been generated based on a critical appraisal of existing guidelines, a systematic review of research evidence and the consensus opinions of an international, multidisciplinary group of experts. The recommendations may be adapted for use in different countries or regions according to the availability of treatment modalities and SOR for each modality of therapy. These recommendations will be revised regularly following systematic review of new research evidence as this becomes available.

PMID 18279766  Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137-62. doi: 1・・・
著者: W Zhang, G Nuki, R W Moskowitz, S Abramson, R D Altman, N K Arden, S Bierma-Zeinstra, K D Brandt, P Croft, M Doherty, M Dougados, M Hochberg, D J Hunter, K Kwoh, L S Lohmander, P Tugwell
雑誌名: Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr;18(4):476-99. doi: 10.1016/j.joca.2010.01.013. Epub 2010 Feb 11.
Abstract/Text OBJECTIVE: To update evidence for available therapies in the treatment of hip and knee osteoarthritis (OA) and to examine whether research evidence has changed from 31 January 2006 to 31 January 2009.
METHODS: A systematic literature search was undertaken using MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, Science Citation Index and the Cochrane Library. The quality of studies was assessed. Effect sizes (ESs) and numbers needed to treat were calculated for efficacy. Relative risks, hazard ratios (HRs) or odds ratios were estimated for side effects. Publication bias and heterogeneity were examined. Sensitivity analysis was undertaken to compare the evidence pooled in different years and different qualities. Cumulative meta-analysis was used to examine the stability of evidence.
RESULTS: Sixty-four systematic reviews, 266 randomised controlled trials (RCTs) and 21 new economic evaluations (EEs) were published between 2006 and 2009. Of 51 treatment modalities, new data on efficacy have been published for more than half (26/39, 67%) of those for which research evidence was available in 2006. Among non-pharmacological therapies, ES for pain relief was unchanged for self-management, education, exercise and acupuncture. However, with new evidence the ES for pain relief for weight reduction reached statistical significance, increasing from 0.13 [95% confidence interval (CI) -0.12, 0.36] in 2006 to 0.20 (95% CI 0.00, 0.39) in 2009. By contrast, the ES for electromagnetic therapy which was large in 2006 (ES=0.77, 95% CI 0.36, 1.17) was no longer significant (ES=0.16, 95% CI -0.08, 0.39). Among pharmacological therapies, the cumulative evidence for the benefits and harms of oral and topical non-steroidal anti-inflammatory drugs, diacerhein and intra-articular (IA) corticosteroid was not greatly changed. The ES for pain relief with acetaminophen diminished numerically, but not significantly, from 0.21 (0.02, 0.41) to 0.14 (0.05, 0.22) and was no longer significant when analysis was restricted to high quality trials (ES=0.10, 95% CI -0.0, 0.23). New evidence for increased risks of hospitalisation due to perforation, peptic ulceration and bleeding with acetaminophen >3g/day have been published (HR=1.20, 95% CI 1.03, 1.40). ES for pain relief from IA hyaluronic acid, glucosamine sulphate, chondroitin sulphate and avocado soybean unsponifiables also diminished and there was greater heterogeneity of outcomes and more evidence of publication bias. Among surgical treatments further negative RCTs of lavage/debridement were published and the pooled results demonstrated that benefits from this modality of therapy were no greater than those obtained from placebo.
CONCLUSION: Publication of a large amount of new research evidence has resulted in changes in the calculated risk-benefit ratio for some treatments for OA. Regular updating of research evidence can help to guide best clinical practice.

2010 Osteoarthritis Research Society International. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.
PMID 20170770  Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr;18(4):476-99. doi: 1・・・

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