今日の臨床サポート

人工膝関節置換術後の大腿骨骨折

著者: 松村福広 自治医科大学 整形外科

監修: 酒井昭典 産業医科大学 整形外科学教室

著者校正/監修レビュー済:2016/06/10
患者向け説明資料

概要・推奨   

疾患のポイント:
  1. 人工膝関節置換術患者の0.2~0.54%で大腿骨コンポーネント周囲骨折を生じる。骨粗鬆症に起因した骨脆弱性が原因であり、治療上の問題でもある。
 
診断:
  1. 膝関節周囲の変形、腫脹、内出血を確認し、自動運動ができず強い疼痛を膝周辺に認める。
  1. 特徴的な受傷機転と臨床所見、単純X線写真、CTにより診断できる。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
松村福広 : 講演料(デピューシンセス(ジョンソン&ジョンソン))[2021年]
監修:酒井昭典 : 講演料(旭化成ファーマ(株),第一三共(株),中外製薬(株)),奨学(奨励)寄付など(旭化成ファーマ(株),第一三共(株),中外製薬(株))[2021年]

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 人工膝関節置換術患者の0.2~0.54%で大腿骨コンポーネント周囲骨折を生じる[1][2]
  1. 人工膝関節置換術患者の増加に伴い、本骨折も増加傾向にある。
  1. 骨粗鬆症に起因した骨脆弱性が原因であり、治療上の問題でもある。
  1. 高齢者であり、糖尿病、心疾患など何らかの内科的合併症を有することが多い。
  1. 転倒などの低エネルギー外傷で生じることが多い。
  1. 遠位骨片の固定が難しい場合があり、治療に難渋する骨折である。
問診・診察のポイント  
問診:
  1. 受傷時期を確認する。

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文献 

著者: R K Aaron, R Scott
雑誌名: Clin Orthop Relat Res. 1987 Jun;(219):136-9.
Abstract/Text In a review of 250 total knee arthroplasties, five patients with rheumatoid arthritis incurred supracondylar fractures of the femur. These fractures may be associated with a surgical encroachment of the anterior femoral cortex during resection of the patellar trochlea. Forty-two percent of patients with excessively deep resections of the patellar trochlea suffered fractures. No fractures occurred in patients without encroachment of the anterior femoral cortex. All patients with fractures also had significant osteoporosis, which may have predisposed them to fracture. A resection of the patellar trochlea that is made too deeply would interrupt the transmission of stresses through the cancellous bony trabeculae of the anterior femoral cortex and could predispose to fracture.

PMID 3581562  Clin Orthop Relat Res. 1987 Jun;(219):136-9.
著者: K D Merkel, E W Johnson
雑誌名: J Bone Joint Surg Am. 1986 Jan;68(1):29-43.
Abstract/Text We reviewed the data on thirty-six supracondylar fractures of the femur (in thirty-four patients) that occurred after total knee arthroplasties that were done between April 1974 and December 1981. Patients who had osteoporosis, rheumatoid arthritis, one or more previous arthroplasties of the knee, or inadvertent breeching of the anterior aspect of the femoral cortex at operation appeared to be particularly at risk for a supracondylar femoral fracture. Malalignment of the component could not be implicated as a cause. Twenty-six fractures (in twenty-five patients) were treated by non-operative methods. Seventeen of them (65.4 per cent) healed and required no surgical treatment. Fourteen of the seventeen were followed for more than two years; they had no significant difference in the knee score and lost less than 10 degrees of motion. The nine remaining knees required revision of the arthroplasty because of non-union in four knees, malunion in two, loosening of the component in two, and extension lag in one. At an average of forty months after revision, the nine knees were rated as having one excellent, four good, three satisfactory, and one failed result. In contrast, only three of the five fractures that were treated by early open reduction and internal fixation had a satisfactory result, and one of them required a second bone-grafting procedure. One patient died perioperatively and another required an above-the-knee amputation because of sepsis. Of the three fractures that were initially treated by external fixation, one had an excellent and two had a good result at an average of forty-five months after fracture. We have found that supracondylar fractures that occur after total knee arthroplasty can be managed by either traction or application of a cast, or both, which usually results in healing of the fracture and a satisfactory outcome of the arthroplasty. Patients who have a poor arthroplasty result after non-operative treatment of the fracture usually can undergo a revision arthroplasty with the expectation of a satisfactory outcome. Operative treatment of the fracture should be reserved for patients who do not have osteopenia and in whom stable fixation can be achieved, for those who demand a highly functional arthroplasty, and for those in whom adequate closed reduction cannot be maintained.

PMID 3941120  J Bone Joint Surg Am. 1986 Jan;68(1):29-43.
著者: P N Streubel, M J Gardner, S Morshed, C A Collinge, B Gallagher, W M Ricci
雑誌名: J Bone Joint Surg Br. 2010 Apr;92(4):527-34. doi: 10.1302/0301-620X.92B3.22996.
Abstract/Text It is unclear whether there is a limit to the amount of distal bone required to support fixation of supracondylar periprosthetic femoral fractures. This retrospective multicentre study evaluated lateral locked plating of periprosthetic supracondylar femoral fractures and compared the results according to extension of the fracture distal with the proximal border of the femoral prosthetic component. Between 1999 and 2008, 89 patients underwent lateral locked plating of a supracondylar periprosthetic femoral fracture, of whom 61 patients with a mean age of 72 years (42 to 96) comprising 53 women, were available after a minimum follow-up of six months or until fracture healing. Patients were grouped into those with fractures located proximally (28) and those with fractures that extended distal to the proximal border of the femoral component (33). Delayed healing and nonunion occurred respectively in five (18%) and three (11%) of more proximal fractures, and in two (6%) and five (15%) of the fractures with distal extension (p = 0.23 for delayed healing; p = 0.72 for nonunion, Fisher's exact test). Four construct failures (14%) occurred in more proximal fractures, and three (9%) in fractures with distal extension (p = 0.51). Of the two deep infections that occurred in each group, one resolved after surgical debridement and antibiotics, and one progressed to a nonunion. Extreme distal periprosthetic supracondylar fractures of the femur are not a contra-indication to lateral locked plating. These fractures can be managed with internal fixation, with predictable results, similar to those seen in more proximal fractures.

PMID 20357329  J Bone Joint Surg Br. 2010 Apr;92(4):527-34. doi: 10.13・・・
著者: Aaron Nauth, Bill Ristevski, Thierry Bégué, Emil H Schemitsch
雑誌名: J Orthop Trauma. 2011 Jun;25 Suppl 2:S82-5. doi: 10.1097/BOT.0b013e31821b8a09.
Abstract/Text Periprosthetic fractures of the distal femur most commonly present as fragility fractures associated with relatively minor trauma. These injuries are often complicated by osteopenia of the distal femur secondary to stress shielding or osteolysis. Effective management of periprosthetic fractures of the distal femur requires knowledge of both fracture fixation techniques and revision arthroplasty. This article reviews the treatment options for these challenging fractures with a particular focus on the management of displaced fractures with a stable prosthesis.

PMID 21566481  J Orthop Trauma. 2011 Jun;25 Suppl 2:S82-5. doi: 10.109・・・
著者: Kang-Il Kim, Kenneth A Egol, William J Hozack, Javad Parvizi
雑誌名: Clin Orthop Relat Res. 2006 May;446:167-75. doi: 10.1097/01.blo.0000214417.29335.19.
Abstract/Text UNLABELLED: The management of periprosthetic fracture around the knee remains a challenging problem. The objective of this article was to review the general concepts, treatment algorithms, and the overall treatment outcomes of femoral and tibial periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. This article aimed to highlight the deficiencies of the current classification systems that fail to provide a guideline for selection of appropriate treatment options. We proposed a new classification system for periprosthetic femoral fractures that takes into account the status of the prosthesis, the quality of distal bone stock, and the reducibility of the fracture. Type I fractures are those occurring in patients with good bone stock with the prosthesis being fixed and well positioned. Type IA fractures are either nondisplaced or easily reducible and can be treated conservatively. Type IB fractures are irreducible and require reduction and internal fixation. Type II fractures are defined as those occurring also in patients with good bone stock and being reducible, but either the components are loose or malpositioned. These fractures are treated by revision arthroplasty. Type III fractures are reducible or irreducible fractures that occur in patients with poor bone stock and in the vicinity of loose or malpositioned components. These fractures are treated by distal femoral replacement.
LEVEL OF EVIDENCE: Therapeutic study, level V (expert opinion). See Guidelines for Authors for a complete description of levels of evidence.

PMID 16568003  Clin Orthop Relat Res. 2006 May;446:167-75. doi: 10.109・・・

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