今日の臨床サポート

三尖弁狭窄

著者: 宇野漢成 上福岡医院

監修: 今井靖 自治医科大学 薬理学講座臨床薬理学部門・内科学講座循環器内科学部門

著者校正/監修レビュー済:2021/01/28
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. TSは、心エコーで検査し、利尿薬による症状緩和が第1選択である(推奨度1)
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
宇野漢成 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:今井靖 : 講演料(第一三共株式会社)[2021年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行った(特記すべき変更はなし)。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 三尖弁狭窄症(tricuspid stenosis、TS)とは、右心房と右心室の間にある三尖弁の弁口が狭くなった状態であり、右房圧上昇による右心不全と、心拍出量低下が病態である。
  1. TSは、日本ではきわめてまれであり、先天性を除き、単独のTSはない。
  1. ほとんどの後天性TSは、リウマチ性弁膜症であり、通常長い間僧帽弁狭窄症を罹患した後徐々に現れ、少なくとも 僧帽弁狭窄症 と 三尖弁閉鎖不全症 を必ず合併する。<動画><動画>
  1. 非リウマチ性のTSは、主に以下の2つである。
  1. カルチノイドの弁膜障害(日本にほとんどいない)
  1. まれに腫瘤や血栓が三尖弁口に嵌頓し、右室流入障害を来す状態(血行動態的な“TS”であり、弁自体の狭窄ではない)
  1. 三尖弁輪形成術が増えたため、三尖弁輪を締め過ぎた状態によるTSが最近みられることもあるが、TSがあっても軽度である。
  1. TSは、右房圧上昇による体うっ血が主病態であるが、進行すれば低心拍出量も出現する。さらに、合併している他の弁膜症(最も多いのは僧帽弁狭窄症)の病態も同時に理解する必要がある。
  1. TS治療に関するいわゆる大規模臨床試験の“Evidence”は存在しない。
問診・診察のポイント  
問診のポイント:
  1. TSの主症状は、体うっ血による末梢浮腫と、低心拍出量による易疲労感および息切れである。

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文献 

著者: Helmut Baumgartner, Judy Hung, Javier Bermejo, John B Chambers, Arturo Evangelista, Brian P Griffin, Bernard Iung, Catherine M Otto, Patricia A Pellikka, Miguel Quiñones, American Society of Echocardiography, European Association of Echocardiography
雑誌名: J Am Soc Echocardiogr. 2009 Jan;22(1):1-23; quiz 101-2. doi: 10.1016/j.echo.2008.11.029.
Abstract/Text
PMID 19130998  J Am Soc Echocardiogr. 2009 Jan;22(1):1-23; quiz 101-2.・・・
著者: Tohru Masuyama, Takeshi Tsujino, Hideki Origasa, Kazuhiro Yamamoto, Takashi Akasaka, Yutaka Hirano, Nobuyuki Ohte, Takashi Daimon, Satoshi Nakatani, Hiroshi Ito
雑誌名: Circ J. 2012;76(4):833-42.
Abstract/Text BACKGROUND: Diuretics are the most prescribed drug in heart failure (HF) patients. However, clinical evidence about their long-term effects is lacking. The purpose of this study was to compare the therapeutic effects of furosemide and azosemide, a short- and long-acting loop diuretic, respectively, in patients with chronic heart failure (CHF).
METHODS AND RESULTS: In this multicenter, prospective, randomized, open, blinded endpoint trial, we compared the effects of azosemide and furosemide in patients with CHF and New York Heart Association class II or III symptoms. 320 patients (160 patients in each group, mean age 71 years) were followed up for a minimum of 2 years. The primary endpoint was a composite of cardiovascular death or unplanned admission to hospital for congestive HF. During a median follow-up of 35.2 months, the primary endpoint occurred in 23 patients in the azosemide group and in 34 patients in the furosemide group (hazard ratio [HR], 0.55, 95% confidence interval [CI] 0.32-0.95: P=0.03). Among the secondary endpoints, unplanned admission to hospital for congestive HF or a need for modification of the treatment for HF were also reduced in the azosemide group compared with the furosemide group (HR, 0.60, 95%CI 0.36-0.99: P=0.048).
CONCLUSIONS: Azosemide, compared with furosemide, reduced the risk of cardiovascular death or unplanned admission to hospital for congestive HF.

PMID 22451450  Circ J. 2012;76(4):833-42.
著者: Mihai Gheorghiade, Marvin A Konstam, John C Burnett, Liliana Grinfeld, Aldo P Maggioni, Karl Swedberg, James E Udelson, Faiez Zannad, Thomas Cook, John Ouyang, Christopher Zimmer, Cesare Orlandi, Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study With Tolvaptan (EVEREST) Investigators
雑誌名: JAMA. 2007 Mar 28;297(12):1332-43. doi: 10.1001/jama.297.12.1332. Epub 2007 Mar 25.
Abstract/Text CONTEXT: Heart failure causes more than 1 million US hospitalizations yearly, mostly related to congestion. Tolvaptan, an oral, nonpeptide, selective vasopressin V2-receptor antagonist, shows promise in this condition.
OBJECTIVE: To evaluate short-term effects of tolvaptan when added to standard therapy in patients hospitalized with heart failure.
DESIGN, SETTING, AND PATIENTS: Two identical prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trials at 359 sites in North America, South America, and Europe were conducted during the inpatient period of the Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study With Tolvaptan (EVEREST) between October 7, 2003, and February 3, 2006. A total of 2048 (trial A) and 2085 (trial B) patients hospitalized with heart failure and congestion were studied.
INTERVENTION: Patients were randomized to receive either tolvaptan (30 mg/d) or matching placebo, within 48 hours of admission.
MAIN OUTCOME MEASURES: Primary end point was a composite of changes in global clinical status based on a visual analog scale and body weight at day 7 or discharge if earlier. Secondary end points included dyspnea (day 1), global clinical status (day 7 or discharge), body weight (days 1 and 7 or discharge), and peripheral edema (day 7 or discharge).
RESULTS: Rank sum analysis of the composite primary end point showed greater improvement with tolvaptan vs placebo (trial A, mean [SD], 1.06 [0.43] vs 0.99 [0.44]; and trial B, 1.07 [0.42] vs 0.97 [0.43]; both trials P<.001). Mean (SD) body weight reduction was greater with tolvaptan on day 1 (trial A, 1.71 [1.80] vs 0.99 [1.83] kg; P<.001; and trial B, 1.82 [2.01] vs 0.95 [1.85] kg; P<.001) and day 7 or discharge (trial A, 3.35 [3.27] vs 2.73 [3.34] kg; P<.001; and trial B, 3.77 [3.59] vs 2.79 [3.46] kg; P<.001), whereas improvements in global clinical status were not different between groups. More patients receiving tolvaptan (684 [76.7%] and 678 [72.1%] for trial A and trial B, respectively) vs patients receiving placebo (646 [70.6%] and 597 [65.3%], respectively) reported improvement in dyspnea at day 1 (both trials P<.001). Edema at day 7 or discharge improved significantly with tolvaptan in trial B (P = .02) but did not reach significance in trial A (P = .07). Serious adverse event frequencies were similar between groups, without excess renal failure or hypotension.
CONCLUSION: In patients hospitalized with heart failure, oral tolvaptan in addition to standard therapy including diuretics improved many, though not all, heart failure signs and symptoms, without serious adverse events.
TRIAL REGISTRATION: clinicaltrials.gov Identifier: NCT00071331

PMID 17384438  JAMA. 2007 Mar 28;297(12):1332-43. doi: 10.1001/jama.29・・・

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