今日の臨床サポート

肺炎(小児科)

著者: 黒崎知道 くろさきこどもクリニック

監修: 五十嵐隆 国立成育医療研究センター

著者校正/監修レビュー済:2021/09/08
参考ガイドライン:
  1. 日本小児呼吸器学会日本小児感染症学会:小児呼吸器感染症診療ガイドライン2017、協和企画
  1. Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. 2011
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 肺炎は小児の日常診療上よく遭遇する疾患ではあるが、その罹患率などに関するわが国における検討はほとんどない。
  1. 小児肺炎において血清CRP値は、細菌性とウイルス性を鑑別する確固たる指標ではないが、大まかな指標にはなり得る(推奨度3)。
  1. 胸部X線像で細菌性、ウイルス性、マイコプラズマ性かの鑑別は無理である。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
黒崎知道 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:五十嵐隆 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行い、2018年からわが国で全数把握疾患となった百日咳に関して加筆を行った。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 発熱、鼻汁、咳嗽などの呼吸器症状を伴い、胸部X線像などの画像検査で肺に急性に新たな浸潤影(肺実質への感染を意味する)が認められるものを肺炎という[1]
  1. さまざまな原因により起こる肺の炎症をいうが、一般的には病原微生物の感染によって生じる滲出炎を指している。
  1. 市中感染例(community-acquired pneumonia、CAP)と主に基礎疾患がある院内発症肺炎(hospital-acquired pneumonia)があるが、本稿ではCAPを中心に概説する。
  1. 原因微生物による病因分類(細菌性、ウイルス性、マイコプラズマ性、クラミジア性、真菌性など)と形態発生的分類(大葉性、小葉性、区域性など)がある。
  1. 年齢によって原因微生物が異なる[2][3]
  1. 新生児期:B群溶連菌や、大腸菌などのグラム陰性桿菌が多い。
  1. 新生児期以降~5歳:ライノウイルス、RSウイルス、ヒトメタニューモウイルス、パラインフルエンザウイルス、アデノウイルス、インフルエンザウイルスなどのウイルスによるものが多いが、インフルエンザ菌、肺炎球菌など、一般細菌によるものはこの年齢層に多い。4~5カ月くらいの乳幼児で無熱~微熱、激しい咳、頻呼吸を呈する場合はC. trachomatis肺炎を考慮する。
  1. 6歳以上:Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae などの非定型菌による肺炎が多くなる。
  1. 遷延する咳の代表として肺炎マイコプラズマ感染症と並び百日咳がある。百日咳は2018年から全数把握疾患になったが、2018~2020年の患者年齢中央値は10歳(範囲0~98歳)で、6~13歳の小中学生世代に患者の集積を認めている[4]。合併症としての肺炎は、米国疾病対策センターからの報告をみると全報告数の13.2%、6か月未満に限ると18.6%と報告されている[5]
 
原因微生物の年齢分布

年齢別に原因微生物の占める割合は異なる。生直後から3週間までの肺炎はまれであるが、周産期の全身感染症と関連して発症する。生後3週間から3カ月までの肺炎の多くは、マクロライド系抗菌薬に感受性のある原因微生物であるクラミジア・トラコマチスや百日咳菌による。5歳以上の小児例では、同様にマクロライド系抗菌薬に感受性のある2種の原因微生物、すなわち肺炎マイコプラズマと肺炎クラミジアによる肺炎が多い。
 
参考文献:
McIntosh K: Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):429-37.

出典

 
  1. 血行性に伝播する(菌血症を伴う)肺炎と局所感染(菌血症を伴わない)としての肺炎とがある。
  1. 菌血症を伴う肺炎はごく限られており、ほとんどの症例は局所感染(菌血症を伴わない)としての肺炎である。これは経気道的に伝播され発症する。
 
病態からみた肺炎の発症と臨床症状・治療

原因微生物の気道への感染により気道のびらん(気管支炎)を起こし、一部肺炎に進展する。その病態により種々の臨床症状が出現する。

出典

img1:  著者提供
 
 
 
 
  1. 肺炎は小児の日常診療上よく遭遇する疾患ではあるが、その罹患率などに関するわが国における検討はほとんどない(O)。
  1. 千葉市における検討では5歳未満人口1,000人あたりの罹患率は19.7人/年(14.3エピソード/1,000人/年)であり、血液培養陽性の肺炎球菌性肺炎は、5歳未満人口10万人あたりの罹患率は9.2人/年であった[6]。なお、これは7価小児肺炎球菌ワクチンが導入される前の疫学調査である。
    その後、7価小児肺炎球菌ワクチン導入後の2012年の調査では、14.3エピソード/1,000人/年と減 少傾向にある。2008年と比較し2012年では肺炎球菌性肺炎が有意に減少しており、7価小児肺炎球菌ワクチン含有血清型の肺炎球菌分離率が有意に減少していた[7]
  1. 最近の先進国からの報告は、5歳未満人口1,000人あたりの罹患率は3.3人/年であり、上記の検討は高値である。
  1. コメント:肺炎の確定には、胸部X線撮影が不可欠となる。しかし、胸部X線像の読影結果には、読影医によるばらつきの問題は絶えずつきまとい、問題が出てくる[8]。乳幼児にも有効な肺炎球菌蛋白結合型ワクチンの導入により、肺炎の発症率を比較するためWHOは、撮影条件なども含め肺炎の診断基準を作成している。この基準では肺炎の画像を3つに分類し、一定の硬化像や胸水を伴うものをend-point pneumonia 、これ以外の浸潤像、硬化像を伴うものをother infiltrate、所見のないものをno consolidation/infiltrate/effusionとしている。この基準をもとに読影した結果、読影医間によるばらつき、同一個人の読影のばらつきが少なくなることが証明されている。今後はこのような基準を用いた診断を行うことにより診断の統一化が図られ、他国や肺炎球菌蛋白結合型ワクチン導入前後の肺炎発症率の比較はより正確になる。
  1. 追記:診断基準が一様ではなく、罹患率の比較には注意が必要である。
問診・診察のポイント  
  1. 発熱、鼻汁、咳嗽などの呼吸器症状、および胸部聴診でときに副雑音(ラ音)、呼吸音の減弱が聴取される。

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文献 

著者: Kenneth McIntosh
雑誌名: N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):429-37. doi: 10.1056/NEJMra011994.
Abstract/Text
PMID 11832532  N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):429-37. doi: 10.1056/NE・・・
著者: S Naito, J Tanaka, K Nagashima, B Chang, H Hishiki, Y Takahashi, J Oikawa, K Nagasawa, N Shimojo, N Ishiwada
雑誌名: Epidemiol Infect. 2016 Feb;144(3):494-506. doi: 10.1017/S0950268815001272. Epub 2015 Jun 30.
Abstract/Text Heptavalent pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) was introduced to Japan in 2010. We investigated the impact of PCV7 on childhood community-acquired pneumonia (CAP) and pneumococcal pneumonia (PP). Children aged <5 years living in Chiba city, Japan, who were admitted to hospitals were enrolled to estimate the incidence of CAP based on the mid-year population. PP was determined by the presence of Streptococcus pneumoniae in cultured blood and/or sputum samples of CAP patients. The incidence of CAP and S. pneumoniae isolated from PP patients was compared before (April 2008-March 2009) and after (April 2012-March 2013) the introduction of PCV7 immunization. The annual incidence of CAP was reduced [incidence rate ratio 0·81, 95% confidence interval (CI) 0·73-0·90]. When comparing post-vaccine with pre-vaccine periods, the odds ratio for PP incidence was 0·60 (95% CI 0·39-0·93, P = 0·024). PCV7-covered serotypes markedly decreased (66·6% in pre-vaccine vs. 15·6% in post-vaccine, P < 0·01), and serotypes 6C, 15A, 15C and 19A increased. Multidrug-resistant international clones in the pre-vaccine period (Spain6B-2/ST90, Taiwan19F-14/ST236) decreased, while Sweden15A-25/ST63 was the dominant clone in the post-vaccine period. A significant reduction in the incidence of both CAP hospitalizations and culture-confirmed PP of vaccine serotypes was observed at 2 years after PCV7 vaccination.

PMID 26122538  Epidemiol Infect. 2016 Feb;144(3):494-506. doi: 10.1017・・・
著者: Thomas Cherian, E Kim Mulholland, John B Carlin, Harald Ostensen, Ruhul Amin, Margaret de Campo, David Greenberg, Rosanna Lagos, Marilla Lucero, Shabir A Madhi, Katherine L O'Brien, Steven Obaro, Mark C Steinhoff
雑誌名: Bull World Health Organ. 2005 May;83(5):353-9. doi: /S0042-96862005000500011. Epub 2005 Jun 24.
Abstract/Text BACKGROUND: Although radiological pneumonia is used as an outcome measure in epidemiological studies, there is considerable variability in the interpretation of chest radiographs. A standardized method for identifying radiological pneumonia would facilitate comparison of the results of vaccine trials and epidemiological studies of pneumonia.
METHODS: A WHO working group developed definitions for radiological pneumonia. Inter-observer variability in categorizing a set of 222 chest radiographic images was measured by comparing the readings made by 20 radiologists and clinicians with a reference reading. Intra-observer variability was measured by comparing the initial readings of a randomly chosen subset of 100 radiographs with repeat readings made 8-30 days later.
FINDINGS: Of the 222 images, 208 were considered interpretable. The reference reading categorized 43% of these images as showing alveolar consolidation or pleural effusion (primary end-point pneumonia); the proportion thus categorized by each of the 20 readers ranged from 8% to 61%. Using the reference reading as the gold standard, 14 of the 20 readers had sensitivity and specificity of > 0.70 in identifying primary end-point pneumonia; 13 out of 20 readers had a kappa index of > 0.6 compared with the reference reading. For the 92 radiographs deemed to be interpretable among the 100 images used for intra-observer variability, 19 out of 20 readers had a kappa index of > 0.6.
CONCLUSION: Using standardized definitions and training, it is possible to achieve agreement in identifying radiological pneumonia, thus facilitating the comparison of results of epidemiological studies that use radiological pneumonia as an outcome.

PMID 15976876  Bull World Health Organ. 2005 May;83(5):353-9. doi: /S0・・・
著者: John S Bradley, Carrie L Byington, Samir S Shah, Brian Alverson, Edward R Carter, Christopher Harrison, Sheldon L Kaplan, Sharon E Mace, George H McCracken, Matthew R Moore, Shawn D St Peter, Jana A Stockwell, Jack T Swanson, Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America
雑誌名: Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. doi: 10.1093/cid/cir531. Epub 2011 Aug 31.
Abstract/Text Evidenced-based guidelines for management of infants and children with community-acquired pneumonia (CAP) were prepared by an expert panel comprising clinicians and investigators representing community pediatrics, public health, and the pediatric specialties of critical care, emergency medicine, hospital medicine, infectious diseases, pulmonology, and surgery. These guidelines are intended for use by primary care and subspecialty providers responsible for the management of otherwise healthy infants and children with CAP in both outpatient and inpatient settings. Site-of-care management, diagnosis, antimicrobial and adjunctive surgical therapy, and prevention are discussed. Areas that warrant future investigations are also highlighted.

PMID 21880587  Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. doi: 10.1093/ci・・・
著者: L E Swischuk, C K Hayden
雑誌名: Pediatr Radiol. 1986;16(4):278-84.
Abstract/Text This study was conducted to determine whether one could identify viral and bacterial pulmonary infections with confidence. It has been our impression for some time that one could differentiate viral from bacterial pulmonary infections on the basis of roentgenographic findings alone and to test this hypothesis, we conducted this study where the roentgenographic findings first were categorized as being due to viral or bacterial infection and then compared with clinical results. The overall accuracy was just over 90% and our method of analysis is presented.

PMID 3725443  Pediatr Radiol. 1986;16(4):278-84.
著者: Keiko Hamano-Hasegawa, Miyuki Morozumi, Eiichi Nakayama, Naoko Chiba, Somay Y Murayama, Reiko Takayanagi, Satoshi Iwata, Keisuke Sunakawa, Kimiko Ubukata, Acute Respiratory Diseases Study Group
雑誌名: J Infect Chemother. 2008 Dec;14(6):424-32. doi: 10.1007/s10156-008-0648-6. Epub 2008 Dec 17.
Abstract/Text We have developed a real-time reverse transcription-PCR (RT-PCR) method to detect 13 respiratory viruses: influenza virus A and B; respiratory syncytial virus (RSV) subgroup A and B; parainfluenza virus (PIV) 1, 2, and 3; adenovirus; rhinovirus (RV); enterovirus; coronavirus (OC43); human metapneumovirus (hMPV); and human bocavirus (HBoV). The new method for detection of these viruses was applied simultaneously with real-time PCR for the detection of six bacterial pathogens in clinical samples from 1700 pediatric patients with community-acquired pneumonia (CAP). Of all the patients, 32.5% were suspected to have single bacterial infections; 1.9%, multiple bacterial infections; 15.2%, coinfections of bacteria and viruses; 25.8%, single viral infections; and 2.1%, multiple viral infections. In the remaining 22.6%, the etiology was unknown. The breakdown of suspected causative pathogens was as follows: 24.4% were Streptococcus pneumoniae, 14.8% were Mycoplasma pneumoniae, 11.3% were Haemophilus influenzae, and 1.4% were Chlamydophila pneumoniae. The breakdown of viruses was as follows: 14.5% were RV, 9.4% were RSV, 7.4% were hMPV, 7.2% were PIV, and 2.9% were HBoV. The new method will contribute to advances in the accuracy of diagnosis and should also result in the appropriate use of antimicrobials.

PMID 19089556  J Infect Chemother. 2008 Dec;14(6):424-32. doi: 10.1007・・・
著者: Satowa Suzuki, Tsutomu Yamazaki, Mitsuo Narita, Norio Okazaki, Isao Suzuki, Tomoaki Andoh, Mayumi Matsuoka, Tsuyoshi Kenri, Yoshichika Arakawa, Tsuguo Sasaki
雑誌名: Antimicrob Agents Chemother. 2006 Feb;50(2):709-12. doi: 10.1128/AAC.50.2.709-712.2006.
Abstract/Text Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae (MR M. pneumoniae) has been isolated from clinical specimens in Japan since 2000. A comparative study was carried out to determine whether or not macrolides are effective in treating patients infected with MR M. pneumoniae. The clinical courses of 11 patients with MR M. pneumoniae infection (MR patients) treated with macrolides were compared with those of 26 patients with macrolide-susceptible M. pneumoniae infection (MS patients). The total febrile days and the number of febrile days during macrolide administration were longer in the MR patients than in the MS patients (median of 8 days versus median of 5 days [P = 0.019] and 3 days versus 1 day [P = 0.002], respectively). In addition, the MR patients were more likely than the MS patients to have had a change of the initially prescribed macrolide to another antimicrobial agent (63.6% versus 3.8%; odds ratio, 43.8; P < 0.001), which might reflect the pediatrician's judgment that the initially prescribed macrolide was not sufficiently effective in these patients. Despite the fact that the febrile period was prolonged in MR patients given macrolides, the fever resolved even when the initial prescription was not changed. These results show that macrolides are certainly less effective in MR patients.

PMID 16436730  Antimicrob Agents Chemother. 2006 Feb;50(2):709-12. doi・・・
著者: Robert G Flood, Jennifer Badik, Stephen C Aronoff
雑誌名: Pediatr Infect Dis J. 2008 Feb;27(2):95-9. doi: 10.1097/INF.0b013e318157aced.
Abstract/Text BACKGROUND: Differentiating bacterial from nonbacterial community-acquired pneumonia in children is difficult. Although several studies have evaluated serum concentrations of C-reactive protein (CRP) as a predictor of bacterial pneumonia in this patient population, the utility of this test remains unclear.
OBJECTIVE: The purpose of this meta-analysis was to quantitatively define the utility of serum CRP as a predictor of bacterial pneumonia in acutely ill children.
METHODS: Multiple databases were searched, bibliographies reviewed, and 2 authorities in the field were queried. Studies were included if: (1) the patient population was between 1 month and 18 years of age; (2) CRP was quantified in all subjects as part of the initial evaluation of a suspected, infectious, pulmonary process; (3) a cutoff serum CRP concentration between 30 and 60 mg/dL was used to distinguish nonbacterial from bacterial pneumonia; (4) some criteria were applied to differentiate bacterial from nonbacterial or viral pneumonia; (5) all patients were acutely ill; and (6) a chest radiograph was obtained as part of the initial evaluation. The quality of each included study was determined across 4 metrics: diagnostic criteria; study design; exclusion of chronically ill or human immunodeficiency virus infected subjects; and exclusion of patients who recently received antibiotics. Data was extracted from each article; the primary outcome measure was the odds ratio of patients with bacterial or mixed etiology pneumonia and serum CRP concentrations exceeding 30-60 mg/L. Heterogeneity among the studies was determined by Cochran's Q statistic; the methods of both Mantel and Haenszel, and DerSimonian and Laird were used to combine the study results.
RESULTS: Eight studies fulfilled inclusion criteria. Combining all of the studies demonstrated a pooled study population of 1230 patients with the incidence of bacterial infection of 41%. Children with bacterial pneumonia were significantly more likely to have serum CRP concentrations exceeding 35-60 mg/L than children with nonbacterial infections (odds ratio = 2.58, 95% confidence interval = 1.20-5.55). Sensitivity analysis demonstrated that this difference was robust. There was significant heterogeneity among the 8 studies (Q = 37.7, P < 0.001, I2 = 81.4) that remained throughout the sensitivity analysis.
CONCLUSIONS: In children with pneumonia, serum CRP concentrations exceeding 40-60 mg/L weakly predict a bacterial etiology.

PMID 18174874  Pediatr Infect Dis J. 2008 Feb;27(2):95-9. doi: 10.1097・・・
著者: Tomohiro Oishi, Mitsuo Narita, Kou Matsui, Takahiro Shirai, Mai Matsuo, Jun Negishi, Takayuki Kaneko, Shinya Tsukano, Tetsuo Taguchi, Makoto Uchiyama
雑誌名: J Infect Chemother. 2011 Dec;17(6):803-6. doi: 10.1007/s10156-011-0265-7. Epub 2011 Jun 17.
Abstract/Text The immunological pathogenesis of Mycoplasma pneumoniae pneumonia is known to involve several cytokines. The serum levels of interleukin-18 (IL-18) were examined using enzyme-linked immunosorbent assay in 23 pediatric patients (median age 6 years; range 4-13 years; 14 girls and 9 boys) with M. pneumoniae pneumonia admitted to our hospital. Serum levels of IL-18 ranged from 22 to 1808 pg/ml with a mean of 543 pg/ml. We started steroid therapy in two cases with IL-18 values greater than 1000 pg/ml without being aware of IL-18 levels. Examination of associations between IL-18 levels determined by enzyme-linked immunosorbent assay and a routine laboratory test showed that levels of lactate dehydrogenase (LDH) and IL-18 were significantly correlated. To determine the appropriateness of steroid administration in M. pneumoniae pneumonia patients, serum LDH should be examined. Patients with elevated levels of LDH are likely to have significantly elevated IL-18 values (≥1000 pg/ml) and thus can be candidates for steroid therapy.

PMID 21681500  J Infect Chemother. 2011 Dec;17(6):803-6. doi: 10.1007/・・・

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