今日の臨床サポート

輸液と中心静脈栄養(在宅医療)

著者: 小野沢滋 みその生活支援クリニック

監修: 和田忠志 いらはら診療所 在宅医療部

著者校正/監修レビュー済:2017/07/31

概要・推奨   

通常の在宅での輸液について
  1. 在宅高齢者で介護力が不足している場合には皮下輸液が第1選択となりる。使える輸液は等張液のみとなる。11所から1,500mLの輸液が可能である。
  1. 高度電解質異常を在宅で補正することは困難でかつ危険である。患者、家族が納得のうえで行う場合には、治療というよりもむしろ家族の精神的な納得を得るための輸液となる。
 
在宅中心静脈栄養home parenteral nutrition、HPNついて
  1. 終末期悪性腫瘍患者では中止することを常に念頭に置く。管理は無菌的に行う必要があり、ポートであっても容易に感染することを忘れてはならない。長期に在宅中心静脈栄養を行う場合には、肝機能障害が高率に発生すること、ときに肝不全となること、骨代謝の異常を来す可能性があること、微量元素の不足に陥る可能性があることを考える。
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  1. HPNについて:
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
小野沢滋 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:和田忠志 : 特に申告事項無し[2021年]

まとめ

まとめ  
  1. 在宅医療の輸液は経口摂取不十分時の脱水予防、経口摂取不可能時の家族希望の充足、中心静脈栄養――の3つの目的で行われることが多い >詳細情報 
  1. アクセスルートとしては、末梢血管、中心静脈に加え、皮下注射の経路が用いられる。
  1. 持続大量皮下注射は経口摂取不十分時の脱水予防や、少量補液で1日量が1,000ml以下、等浸透圧補液で賄える場合に用ることができる 解説 
  1. 終末期患者に対しての末梢からの少量補液が症状改善につながるという根拠は薄弱である[1]。多くの場合、家族や本人の心理的要因の緩和のために行うと考えほうが 症例  解説 
  1. 在宅中心静脈栄養法Home Parenteral NutritionHPN)には、Hohn カテーテル、埋込み型中心静脈ポート<図表>、トンネル型カテーテル、PICCカテーテル<図表>、が用いられており、留置期間によって使い分ける >詳細情報 
  1. 長期的なHPN、特に短腸症候群が原疾患のHPNでは脂肪肝から肝硬変をすことがある。頻度は報告によりさまざまであるが、報告によっては長期例の42%が重症化するという報告もある[2] 解説 
  1. HPNによる肝疾患の予防には、ウルソデオキシコール酸[3]や、積極的な経口摂取の併用[4]などがある程度有効とわれているが、確立された方法はない。
  1. HPNを余命が短い(例えば週単位など)悪性腫瘍の患者に行う場合、適応外と考えられていること[1][5][6][7]をきちんと認識したうえ患者に利益があると個別に判断した症例にのみ行うべきである。
  1. 終末期の患者で中心静脈栄養がなされ、倦怠感や気持ちの悪さを訴えている場合、経験上高カロリー輸液の中止で症状が改善することが多い 症例 
  1. 悪性腫瘍におけるHPNのもよい適応は、上部消化管狭窄で長期予後が推測される場合である[5] 症例 
  1. HPNは経腸栄養などと比較して合併症の発生頻度が高く、catheter related bloodstream infectionCRBSIを常に念頭に置く必要がある 解説 
  1. HPNのルート閉塞は比較的頻回に起きる。閉塞時の対処としてはウロキナーゼ6,0001万単位/mLとしたものをルート内に注入し、23時間ほど放置する方法が有効である[8]。改善しない場合には画像診断を考慮する。 解説  解説 

問診、診察のポイント

問診、診察のポイント  
  1. 終末期悪性腫瘍の場合には、TPN施行によって、患者に不利益がもたらされていないかをきちんと検証する。
  1. 短腸症候群など長期にHPNを行う症例では、肝機能には特段の注意を払う必要があり、定期的な採血を行う。
  1. カテーテル関連の感染には注意する。埋込み型ポートの場合、ポート埋め込み部の発赤、腫脹、圧痛を観察。トンネル型の場合、入口部の発赤、腫脹、膿の流出、圧痛の確認を行う。
  1. 発熱した場合にはCRBSIを疑い、2セット血液培養を採る。そのうち1つは末梢血管から採ることが望ましい[9]
  1. 血栓症に注意する。特に骨盤内悪性腫瘍などに対して下肢にルートがる場合、PICCカテーテルが用いられている場合は挿入側の肢の浮腫には特段の注意を払い、片側性浮腫が認められた場合には血栓を疑う[8]
  1. 中心静脈栄養を長期間行った場合、高率(1年で21、2年で38.7)に胆石を合併する[10]ことが知られており、腹痛を訴える場合には胆石発作を念頭にいて診察を行う。

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文献 

著者: Eduardo Bruera, David Hui, Shalini Dalal, Isabel Torres-Vigil, Joseph Trumble, Joseph Roosth, Susan Krauter, Carol Strickland, Kenneth Unger, J Lynn Palmer, Julio Allo, Susan Frisbee-Hume, Kenneth Tarleton
雑誌名: J Clin Oncol. 2013 Jan 1;31(1):111-8. doi: 10.1200/JCO.2012.44.6518. Epub 2012 Nov 19.
Abstract/Text PURPOSE: The vast majority of patients with cancer at the end of life receive parenteral hydration in hospitals and no hydration in hospice, with limited evidence supporting either practice. In this randomized controlled trial, we determined the effect of hydration on symptoms associated with dehydration, quality of life, and survival in patients with advanced cancer.
PATIENTS AND METHODS: We randomly assigned 129 patients with cancer from six hospices to receive parenteral hydration (normal saline 1 L per day) or placebo (normal saline 100 mL per day) daily over 4 hours. The primary outcome was change in the sum of four dehydration symptoms (fatigue, myoclonus, sedation and hallucinations, 0 = best and 40 = worst possible) between day 4 and baseline. Secondary outcomes included Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS), Nursing Delirium Screening Scale (NuDESC), Unified Myoclonus Rating Scale (UMRS), Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F), Dehydration Assessment Scale, creatinine, urea, and overall survival. Intention-to-treat analysis was conducted to examine the change by day 4 ± 2 and day 7 ± 2 between groups.
RESULTS: The hydration (n = 63) and placebo (n = 66) groups had similar baseline characteristics. We found no significant differences between the two groups for change in the sum of four dehydration symptoms (-3.3 v -2.8, P = .77), ESAS (all nonsignificant), MDAS (1 v 3.5, P = .084), NuDESC (0 v 0, P = .13), and UMRS (0 v 0, P = .54) by day 4. Results for day 7, including FACIT-F, were similar. Overall survival did not differ between the two groups (median, 21 v 15 days, P = .83).
CONCLUSION: Hydration at 1 L per day did not improve symptoms, quality of life, or survival compared with placebo.

PMID 23169523  J Clin Oncol. 2013 Jan 1;31(1):111-8. doi: 10.1200/JCO.・・・
著者: F Bozzetti, J Arends, K Lundholm, A Micklewright, G Zurcher, M Muscaritoli, ESPEN
雑誌名: Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):445-54. doi: 10.1016/j.clnu.2009.04.011. Epub 2009 May 23.
Abstract/Text Parenteral nutrition offers the possibility of increasing or ensuring nutrient intake in patients in whom normal food intake is inadequate and enteral nutrition is not feasible, is contraindicated or is not accepted by the patient. These guidelines are intended to provide evidence-based recommendations for the use of parenteral nutrition in cancer patients. They were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with accepted standards, are based on the most relevant publications of the last 30 years and share many of the conclusions of the ESPEN guidelines on enteral nutrition in oncology. Under-nutrition and cachexia occur frequently in cancer patients and are indicators of poor prognosis and, per se, responsible for excess morbidity and mortality. Many indications for parenteral nutrition parallel those for enteral nutrition (weight loss or reduction in food intake for more than 7-10 days), but only those who, for whatever reason cannot be fed orally or enterally, are candidates to receive parenteral nutrition. A standard nutritional regimen may be recommended for short-term parenteral nutrition, while in cachectic patients receiving intravenous feeding for several weeks a high fat-to-glucose ratio may be advised because these patients maintain a high capacity to metabolize fats. The limited nutritional response to the parenteral nutrition reflects more the presence of metabolic derangements which are characteristic of the cachexia syndrome (or merely the short duration of the nutritional support) rather than the inadequacy of the nutritional regimen. Perioperative parenteral nutrition is only recommended in malnourished patients if enteral nutrition is not feasible. In non-surgical well-nourished oncologic patients routine parenteral nutrition is not recommended because it has proved to offer no advantage and is associated with increased morbidity. A benefit, however, is reported in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Short-term parenteral nutrition is however commonly accepted in patients with acute gastrointestinal complications from chemotherapy and radiotherapy, and long-term (home) parenteral nutrition will sometimes be a life-saving maneuver in patients with sub acute/chronic radiation enteropathy. In incurable cancer patients home parenteral nutrition may be recommended in hypophagic/(sub)obstructed patients (if there is an acceptable performance status) if they are expected to die from starvation/under nutrition prior to tumor spread.

PMID 19477052  Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):445-54. doi: 10.1016/j.clnu.2・・・
著者: Federico Bozzetti
雑誌名: Clin Nutr. 2011 Dec;30(6):714-7. doi: 10.1016/j.clnu.2011.06.011. Epub 2011 Jul 29.
Abstract/Text The use of nutritional support in cancer patients has evolved since its introduction in the clinical practice 40 years ago. Both parenteral and enteral nutrition are now increasingly integrated within the main oncologic strategy with the aim of making surgery, chemotherapy and radiation therapy more safe and effective. This requires a better awareness of the inherent risk of starvation and undernutrition by the surgeons, medical oncologists and radiologists, the ability to implement a policy of nutritional screening of cancer patients and to propose them the nutritional support in a single bundle together with the oncologic drugs. Four different areas of nutritional intervention are now recognized which parallel the evolutionary trajectory of patients with tumour: the perioperative nutrition in surgical patients, the permissive nutrition in patients receiving chemotherapy and/or radiation therapy and the home parenteral nutrition which may be total (in aphagic-obstructed-incurable patients) or supplemental (in advanced weight-losing anorectic patients). Since cancer is a common disease and the continuous progress in medical therapy is changing its natural history, with more and more patients entering in a chronic and finally incurable phase where nutrition is determinant for survival, we can expect an increased demand for nutritional support in the next future.

2011 Elsevier Ltd and European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. All rights reserved.
PMID 21802801  Clin Nutr. 2011 Dec;30(6):714-7. doi: 10.1016/j.clnu.20・・・
著者: L Bishop, L Dougherty, A Bodenham, J Mansi, P Crowe, C Kibbler, M Shannon, J Treleaven
雑誌名: Int J Lab Hematol. 2007 Aug;29(4):261-78. doi: 10.1111/j.1751-553X.2007.00931.x.
Abstract/Text Central venous access devices are used in many branched of medicine where venous access is required for either long-term or a short-term care. These guidelines review the types of access devices available and make a number of major recommendations. Their respective advantages and disadvantages in various clinical settings are outlined. Patient care prior to, and immediately following insertion is discussed in the context of possible complications and how these are best avoided. There is a section addressing long-term care of in-dwelling devices. Techniques of insertion and removal are reviewed and management of the problems which are most likely to occur following insertion including infection, misplacement and thrombosis are discussed. Care of patients with coagulopathies is addressed and there is a section addressing catheter-related problems.

PMID 17617077  Int J Lab Hematol. 2007 Aug;29(4):261-78. doi: 10.1111/・・・
著者: Leonard A Mermel, Michael Allon, Emilio Bouza, Donald E Craven, Patricia Flynn, Naomi P O'Grady, Issam I Raad, Bart J A Rijnders, Robert J Sherertz, David K Warren
雑誌名: Clin Infect Dis. 2009 Jul 1;49(1):1-45. doi: 10.1086/599376.
Abstract/Text
PMID 19489710  Clin Infect Dis. 2009 Jul 1;49(1):1-45. doi: 10.1086/59・・・
著者: Michael Staun, Loris Pironi, Federico Bozzetti, Janet Baxter, Alastair Forbes, Francesca Joly, Palle Jeppesen, Jose Moreno, Xavier Hébuterne, Marek Pertkiewicz, Stefan Mühlebach, Alan Shenkin, André Van Gossum, ESPEN
雑誌名: Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):467-79. doi: 10.1016/j.clnu.2009.04.001. Epub 2009 May 22.
Abstract/Text Home parenteral nutrition (HPN) was introduced as a treatment modality in the early 1970s primarily for the treatment of chronic intestinal failure in patients with benign disease. The relatively low morbidity and mortality associated with HPN has encouraged its widespread use in western countries. Thus there is huge clinical experience, but there are still few controlled clinical studies of treatment effects and management of complications. The purpose of these guidelines is to highlight areas of good practice and promote the use of standardized treatment protocols between centers. The guidelines may serve as a framework for development of policies and procedures.

PMID 19464089  Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):467-79. doi: 10.1016/j.clnu.2・・・

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