今日の臨床サポート

BPSDへの対応(在宅医療)

著者: 木之下 徹 こだまクリニック

監修: 和田忠志 いらはら診療所 在宅医療部

著者校正/監修レビュー済:2016/06/10

概要・推奨   

疾患のポイント:
  1. BPSDとは、認知症の人の呈する症状のうち、認知機能低下以外の行動と心理の症状であるとされる。つまり、原因疾患にかかわらない概念である。しばしば(周囲が)困った症状とラベル化されがちな周辺疾患とは区別すべきである。ところで周辺症状とは、中核症状(脳の変化に直結する症状)以外のことである。暴言暴力などを安易に周囲の都合で周辺症状としがちであるが、それは“脳の変化に直結しない”別の原因があることを示唆している。したがって[周辺症状]といった言葉は、「本人の視点」に基づいて医療を行うのであれば不要であると考えられる。
  1. BPSDの原因には、認知症の原因疾患の中核症状(脳の変化)が本質的な要因となっているものと、それ以外のその人の性格、生活史、健康状態、人間関係、そしてとりまく文化の状況によって発生し得るものとに分けられる。
  1. 中核症状とは何か:
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臨床のポイント:
  1. 認知症の人を診察する医師には、認知症になろうと「人は人」であり、主体性をもって生きる存在であることを、心の底から感じる姿勢が求められる。そのために我々は、誰の何のために医療を提供するのか、を常に意識する必要がある。同時にいまや誰もが認知症になる可能性があることに留意する
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
木之下 徹 : 未申告[2021年]
監修:和田忠志 : 特に申告事項無し[2021年]

まとめ

まとめ  
  1. 認知症の人を診察する医師には、認知症になろうと「人は人」であり、主体性をもって生きる存在であることを、心の底から感じる姿勢が求められる。そのために我々は、誰の何のために医療を提供するのか、を常に意識する必要がある。同時にいまや誰もが認知症になる可能性があることに留意する。
  1. 認知症とは何か。「脳の後天的で不可逆な変性によって認知機能の低下が生じ、そのせいで生活に支障が生じる状態」とするものが、一般的である。しかし、認知症とは「症状の集まりのことであって、その症状の出方のパターンに従って原因疾患が異なる。」という「決まり」を指摘することもある。これらのどちらに力点をおくかで大きく医師の初動が異なることを知るべきである。
  1. BPSD(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia、認知症に伴う行動と心理の症状)とは何か。認知症の症状のうち、認知機能低下以外の、行動と心理の症状のことである。つまり、BPSDの中にも原因疾患が直接呈する中核症状とそれ以外があることに留意すべきである。
  1. 中核症状とは、脳の変性と直結する症状である。つまり疾患ごとに異なると考える。しかし、確定診断は、生前には困難である。そのために、暫定的な臨床診断をしながら、呈する症状を見つめる視点が必要である。ときにその変化する症状によって、臨床診断も変化する場合もあることに留意する。またしばしば「機能低下」を「症状」としてはならない。なぜなら、「機能低下」は外からわかりづらい。しか、これを混同することでその人の苦悩の源に関する評価を誤ってしまうからである。
  1. 周辺症状とは何か。中核症状以外の症状である。換言すれば、脳の変性に直結しない症状である。すなわち、原因となる、脳の変性以外の要素があることに留意すべきである。
  1. 認知症のパーソンセンタードケアにおけるトム・キットウッドの公式とは、認知症と生きる姿を人として生きるという要素を5つ抽出し表現したものである。とりわけ、認知症の人の表現については、これらの要素をすべて勘案し、その原因究明と介入計画立案に重要な気づきを与える。
  1. 認知症医療とは、認知症であろうと、「人」が享受できる医療を享受することを妨げてはならず、そういった普遍的な医療態度で支えられる、通常の医療のことである。
  1. 認知症医療における「患者」という言葉は、スティグマ的な名称である。そのため、この項は、「認知症患者」を使わず、「認知症の人」と表現する。
  1. 認知症の診断とは何か。認知症診断には、死後確定する確定診断と、生前に確定診断を想定する臨床診断がある。これらの違いに留意する。
  1. レビー小体型認知症の中核症状は、認知症の原因疾患の中では、とりわけよく抽出されている。アルツハイマー型認知症に次いで、多いと言われるポピュラーな疾患である。したがって、認知症医療を行う際にはこの特徴をよく知ることは大いなる認知症医療上のメリットがある。
  1. せん妄の原因と対応。せん妄とは意識レベルの低下を伴う思考や行動の変容である。認知症の原因疾患によるもの、薬剤性のもの、身体疾患の伏在によるものなど、原因は多岐にわたる場合がある。
  1. 認知症の人の原因疾患の中核症状以外の身体疾患を診療するうえでの留意点は、例えば、記憶力の低下がある場合には、糖尿病療養中の低血糖発作のエピソードを覚えていない、あるいは、ASOによる間欠跛行のエピソードを覚えていない、など認知機能低下に伴って、通常通りの聞きとりができないことも想定する必要がある。さらに、適確に言葉が使えなくなっている場合には、痛みや不定愁訴を見落とすなどのリスクが高まることに留意すべきである。
  1. 抗認知症薬の治療的意義について考える。現行の抗認知症薬は、認知機能の低下の速度を遅くするものであって、決して改善するものではないことに留意すべきである。また、屁理屈を言うようになった、興奮するようになった、という周囲からの訴えも聞かれるが、はたしてそれを薬剤のせいにすべきなのか、は重大なテーマである。さらにより重要なのは、認知症の状態を長らえさせる薬を飲んでも、いまの世を生きていきたいか、といったスピリチュアルなテーマ性も内包していることにも留意すべきである。
  1. 抗精神病薬の副作用は、それを使用している場合には、慎重にモニタリングを行うべきである。
  1. 高年齢に伴うてんかんも見落とされがちで、いつも念頭に置く必要がある。
  1. 在宅医療におけるBPSDへの薬物介入のモニタリングは、処方の変化など症状変化がある場合には、できれば毎日連絡をとるくらい慎重に、そして執拗な方法をとるべきである。特に抗精神病薬導入、増量時、あるいは抗パーキンソン病薬や抗てんかん薬の減量時には綿密なモニタリングを施行すべきである。
  1. 想定外の病態に対して。症状の出現が、想定外の場合には、まずは血液検査、神経学的検査、さらには注意深いMRI検査や脳波、その他の検査をすべきである。また、それができない場合には、脳外科にコンサルすることが有益な場合がある。

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文献 

著者: David Edvardsson, Bengt Winblad, P O Sandman
雑誌名: Lancet Neurol. 2008 Apr;7(4):362-7. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70063-2.
Abstract/Text When caring for people with severe Alzheimer's disease (AD), the concept of the person being central is increasingly advocated in clinical practice and academia as an approach to deliver high-quality care. The aim of person-centred care, which emanates from phenomological perspectives on AD, is to acknowledge the personhood of people with AD in all aspects of their care. It generally includes the recognition that the personality of the person with AD is increasingly concealed rather than lost; personalisation of the person's care and their environment; offering shared decision-making; interpretation of behaviour from the viewpoint of the person; and prioritising the relationship as much as the care tasks. However, questions remain about how to provide, measure, and explore clinical outcomes of person-centred care. In this Review, we summarise the current knowledge about person-centred care for people with severe AD and highlight the areas in need of further research.

PMID 18339351  Lancet Neurol. 2008 Apr;7(4):362-7. doi: 10.1016/S1474-・・・

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