今日の臨床サポート

自己免疫性胃炎

著者: 春間 賢 川崎医科大学 総合医療センター総合内科学2 消化器内科

監修: 上村直実 国立国際医療研究センター 国府台病院

著者校正/監修レビュー済:2020/06/10
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 自己免疫性胃炎(Autoimmune gastritis: AIG従来考えられていたより頻度の高い疾患となっており、高度の胃体部萎縮性胃炎がある疾患で、胃癌や胃NET(Neuroendocrine tumorの合併頻度が高いため、診断後は1年に1回の上部消化管内視鏡検査が必要である(推奨度2)
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
春間 賢 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:上村直実 : 未申告[2021年]

改訂のポイント
  1. 従来よりも頻度が高い疾患であることが分かったため、その点を踏まえ全体的に改訂を行った。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. AIGとは、血中自己胃抗体(抗胃壁細胞抗体(Anti-parietal cell antibodies: APCA)あるいは抗内因子抗体(Anti-intrinsic factor antibodies: IFA))陽性を呈する胃体部を中心とした萎縮性胃炎で、壁細胞に存在するプロトンポンプ:H+K+ATPaseに対する自己抗体を産生するために胃壁細胞が破壊され無酸症となり、胃酸分泌の低下によるnegative feedback mechanismにより高ガストリン血症を呈する。
  1. 一般に、幽門部の萎縮はないか軽度で、ヘリコバクター・ピロリ(ピロリ)感染により起こる前庭部から胃体部に進展する萎縮性胃炎とは、萎縮の程度や分布が異なる。血中に高率にAPCAやIFAなどの自己胃抗体を認め、ビタミンB12や鉄の欠乏を来すと貧血を発症するが、無酸症のため鉄欠乏性貧血で発症することも多い。内因子の分泌低下によりビタミンB12が欠乏し、大球性貧血を発症したものを悪性貧血と呼ぶ。
  1. 北欧、特にスカンジナビア地方に多い疾患で、本邦では頻度は低いとされてきたが、内視鏡検査受診者の0.89%(女性では1.12%)に認められている[1]。ペプシノゲンとピロリ抗体を用いたABCリスク評価では、D群の25%がAIGであったと報告されている[2]
  1. StricklandとMackay[3]は、血中抗壁細胞抗体陽性の胃炎をA型胃炎、陰性の胃炎をB型胃炎とし、その形態と機能の違いを明らかにし、その後、AIGはA型胃炎とも呼ばれているが両者には相違もある。
 
  1. ピロリ感染はAIGの原因か?
  1. AIGや悪性貧血の多い海外からの報告は、ピロリ感染がAIGの原因であるとするものが多い。
  1. ピロリ感染が胃体部に炎症を起こし、壁細胞が破壊され自己胃抗体を産生し、その結果、壁細胞領域の胃炎となり、無酸と萎縮の進展によりピロリ菌は消失していくと考えられている[4]。また、ピロリ除菌でAIGが改善したとする報告もある[5]
  1. しかしながら、我々の悪性貧血症例の検討ではピロリ抗体陽性者はおらず[6]、最近の本邦での大規模なAIGの検討では、218例のAIG症例の血清抗体によるピロリ陽性率は7.8%であった[7]。ピロリ感染率の高い日本では胃体部萎縮性胃炎はきわめて高率に存在するが、その割にはAIGの頻度は低かった。さらに、前庭部の萎縮性胃炎はピロリ感染で必須であるが、AIGでは萎縮はないか乏しく、ピロリ菌が消失して萎縮が改善した可能性は低いと思われる。
  1. ピロリ除菌後にAIGに進展した症例があり[8]、また、最近、比較的初期のAIG症例が診断されているが、ピロリ感染を認めない症例が多い。
問診・診察のポイント  
  1. ビタミンB12欠乏あるいは鉄欠乏性貧血で発見されるか、胃NETが診断され、その背景胃粘膜としてAIGが診断されることが多いが、最近では本疾患の関心度が高まり、内視鏡検査時に診断される症例が増えている。
  1. 橋本病、シェーグレン症候群、アジソン病、グレーブス病、また、1型糖尿病に合併することがある。

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文献 

著者: R G Strickland, I R Mackay
雑誌名: Am J Dig Dis. 1973 May;18(5):426-40.
Abstract/Text
PMID 4573514  Am J Dig Dis. 1973 May;18(5):426-40.
著者: G I Pérez-Pérez
雑誌名: Clin Infect Dis. 1997 Nov;25(5):1020-2.
Abstract/Text It is now accepted that most patients with atrophic gastritis of the stomach have been infected with Helicobacter pylori. Several investigators have also suggested the possibility that H. pylori is involved in the early stages of pernicious anemia, which leads to severe atrophic gastritis of the fundus. In this article, studies investigating the association of this specific form of atrophic gastritis and H. pylori infection are reviewed. Most of the published studies indicate that patients with pernicious anemia are infected with H. pylori less often than are age-matched controls. However, because H. pylori infection may be present before the development of pernicious anemia, prospective studies during the pre-pernicious anemia stage of gastritis are needed.

PMID 9402349  Clin Infect Dis. 1997 Nov;25(5):1020-2.
著者: M Stolte, E Meier, A Meining
雑誌名: Z Gastroenterol. 1998 Aug;36(8):641-3.
Abstract/Text BACKGROUND: More recent investigations have shown that in some patients Helicobacter pylori (Hp) antibodies can act as antigastric antibodies and lead to atrophic autoimmune gastritis of the oxyntic mucosa. The question thus arises as to whether this form of autoimmune gastritis can be healed by eradicating Hp.
METHODS: Case history of a 21-year-old man with active autoimmune gastritis of the oxyntic mucosa with lymphocytic infiltration of the entire lamina propria, foci of lymphocytic destruction of a number of glands, and hypertrophy of the preserved parietal cells, but no signs of Hp in the Warthin Starry stain. The search for parietal cell antibodies and intrinsic factor antibodies proved negative, while the level of the gastrin in the serum was slightly elevated. Since the presence of Hp IgG antibodies (243 U/ml) was confirmed. Hp eradication therapy was carried out.
RESULTS: 15 months after Hp treatment the Hp IgG antibody titre had decreased to 11 U/ml. The autoimmune gastritis had healed, and autoaggressive inflammatory infiltrates with focal destruction of corpus glands and hypertrophy of the parietal cells were no longer detectable.
CONCLUSIONS: Autoimmune gastritis induced by Hp may possibly be cured with Hp eradication treatment; to confirm this, further controlled prospective studies are needed.

PMID 9773482  Z Gastroenterol. 1998 Aug;36(8):641-3.
著者: K Haruma, K Komoto, H Kawaguchi, S Okamoto, M Yoshihara, K Sumii, G Kajiyama
雑誌名: Am J Gastroenterol. 1995 Jul;90(7):1107-10.
Abstract/Text OBJECTIVES: To evaluate the degree of gastritis and the prevalence of Helicobacter pylori in Japanese patients with pernicious anemia (PA).
METHODS: Histological assessment for mucosal atrophy and inflammation was performed in gastric biopsy specimens taken from 24 Japanese patients with PA and from 24 age- and sex-matched controls. The prevalence of H. pylori was evaluated by Giemsa staining and serum IgG antibodies. Serum gastrin and pepsinogens were determined by radioimmunoassay.
RESULTS: All patients with PA had severe fundic atrophic gastritis, and 17 (71%) also had antral atrophic gastritis. Thirteen (54%) of 24 age- and sex-matched controls had fundic atrophic gastritis, and 15 (62%) also had antral atrophic gastritis. Mucosal inflammation was identified in the fundus of all 24 patients and in 15 (62%) controls and in the antrum of 22 (92%) patients and 16 (67%) controls. H. pylori was not detected by Giemsa staining or serum IgG antibodies to H. pylori in any patient with PA but was present in 16 (67%) controls. Serum gastrin levels were significantly higher, and serum pepsinogen I, II, and the I/II ratio were significantly lower in patients than in controls (p < 0.001).
CONCLUSIONS: Our results confirm that H. pylori infection is infrequent in PA and is unlikely to be a factor in producing type A gastritis in PA.

PMID 7611206  Am J Gastroenterol. 1995 Jul;90(7):1107-10.
著者: Shuichi Terao, Shiho Suzuki, Hiroki Yaita, Koichi Kurahara, Johji Shunto, Takahisa Furuta, Yasuhiko Maruyama, Masanori Ito, Tomoari Kamada, Rika Aoki, Kazuhiko Inoue, Noriaki Manabe, Ken Haruma
雑誌名: Dig Endosc. 2020 Mar;32(3):364-372. doi: 10.1111/den.13500. Epub 2019 Oct 2.
Abstract/Text BACKGROUND AND AIM: In Japan, the prevalence of autoimmune gastritis (AIG) is assumed to be very low. With the recent rapid decrease in Helicobacter pylori (Hp) prevalence, reports on AIG are increasing. This multicenter registry study aimed to clarify the characteristics of AIG, especially its endoscopic appearance.
METHODS: A total of 245 patients with AIG from 11 institutions in Japan from January 2010 to October 2016 were included, and their clinical and endoscopic findings were evaluated.
RESULTS: Mean age was 67.2 ± 11.4 years, and 63.7% of the participants were women. The most common approach to diagnose AIG was endoscopic examination. Repeated incorrect treatment for Hp infection, due to a false-positive result in 13 C-urea breath test, ranked third among the basis for diagnosis of AIG. Associated gastric lesions were type 1 neuroendocrine tumor (11.4%), adenocarcinoma (9.8%), and hyperplastic polyps (21.1%). Corpus pan-atrophy was the most common appearance (90.1%); however, remnant oxyntic mucosa was found in 31.5% of the patients (flat, localized type, 48.6%). Sticky adherent dense mucus and scattered minute whitish protrusions were also observed in approximately 30% of the patients. Despite the prevailing presumption of the antral mucosa remaining normal, 42.3% of the patients presented with various extents of atrophy, and patchy redness and circular wrinkle-like patterns were both observed in approximately 20% of the patients.
CONCLUSIONS: The present study showed some prominent clinical characteristics and endoscopic findings of AIG. We believe that our study will facilitate the diagnosis of potential AIG.

© 2019 Japan Gastroenterological Endoscopy Society.
PMID 31368581  Dig Endosc. 2020 Mar;32(3):364-372. doi: 10.1111/den.13・・・
著者: K Haruma, M Yoshihara, K Sumii, A Tari, C Watanabe, A Kodoi, G Kajiyama
雑誌名: Scand J Gastroenterol. 1993 Jul;28(7):633-7.
Abstract/Text We determined the maximum secretion of gastric acid and the fasting serum levels of pepsinogen I and gastrin in Japanese patients with gastric hyperplastic polyps or polypoid-type early gastric carcinoma, comparing those findings with observations in control subjects. Both the maximum acid secretion and fasting levels of serum pepsinogen I were significantly lower in the patients with gastric hyperplastic polyps or polypoid-type early gastric carcinoma than in the controls. Fasting serum gastrin levels were significantly higher in the patients with gastric hyperplastic polyps than in the other two groups of subjects. These data demonstrated that the combination of hypochlorhydria, a low level of pepsinogen I, and hypergastrinemia (type-A gastritis) was common in the patients with gastric hyperplastic polyps, whereas hypochlorhydria and a low pepsinogen I without hypergastrinemia (type-B gastritis) were common in those with polypoid-type early gastric carcinoma.

PMID 8362219  Scand J Gastroenterol. 1993 Jul;28(7):633-7.
著者: Jason Y Park, Toby C Cornish, Dora Lam-Himlin, Chanjuan Shi, Elizabeth Montgomery
雑誌名: Am J Surg Pathol. 2010 Nov;34(11):1591-8. doi: 10.1097/PAS.0b013e3181f623af.
Abstract/Text Autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG) is an early manifestation of pernicious anemia that precedes the hematologic changes by years to decades. It is associated with metaplastic changes and neoplasms, including pyloric gland adenomas (PGAs). We investigated the frequency of PGAs and other lesions in all nonconsultation gastric biopsies and resections (1988 to 2008) diagnosed as AMAG. We further selected cases confirmed as AMAG by immunohistochemical identification of the gastric body (negative gastrin) and linear and nodular enterochromaffin-like cell hyperplasia (chromogranin). From this subset, all polyps and neoplasms were reviewed. We identified a total of 41,245 patients with gastric biopsies or resections from 46.7% males and 53.3% females comprising patients self-identified as 67.0% white, 23.6% African-American, 1.4% Asian, 0.8% non-White Hispanic, and 7.2% other or unknown. AMAG was diagnosed in 461 patients (1.1%), and had the following percentages based on race: 1.1% White, 1.3% African-American, 1.4% Asian, and 2.7% non-White Hispanic. The female:male ratio was 2:1 with an overall median age at presentation of 67.0 years. Of the 461 patients with AMAG, 143 had endoscopically identifiable lesions. These lesions (n=240) consisted of 179 polyps (138 hyperplastic polyps, 20 oxyntic mucosa pseudopolyps, 18 intestinal-type gastric adenomas, and 3 PGAs), 46 well-differentiated neuroendocrine neoplasms (carcinoid), 1 gastrointestinal stromal tumor, 3 lymphomas, and 11 adenocarcinomas. In summary, AMAG occurred with similar frequency across all racial groups. Although PGAs are associated with AMAG, they remain rare in the setting of AMAG.

PMID 20975338  Am J Surg Pathol. 2010 Nov;34(11):1591-8. doi: 10.1097/・・・

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