今日の臨床サポート

ガストリノーマ

著者: 土井隆一郎 大津赤十字病院

監修: 下瀬川徹 みやぎ県南中核病院企業団

著者校正/監修レビュー済:2016/04/22
患者向け説明資料

概要・推奨   

疾患のポイント:
  1. ガストリノーマは多くの場合、膵臓または十二指腸に生じ、リンパ節転移や肝転移を来す悪性疾患である。
  1. ガストリノーマは消化性潰瘍患者の1%程度を占め、膵神経内分泌腫瘍のなかで、非機能性腫瘍、インスリノーマについで多く、男女比は1.5~2である。
  1. 潰瘍が治りにくい、容易に再発する、多発性潰瘍、十二指腸下行脚以降の潰瘍、穿孔などはガストリノーマを想起する。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
土井隆一郎 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:下瀬川徹 : 特に申告事項無し[2021年]

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. ガストリノーマは消化性潰瘍患者の1%程度を占め、膵神経内分泌腫瘍のなかで、非機能性腫瘍、インスリノーマについで多く、男女比は1.5~2である。
  1. ガストリノーマの20~25%は家族性であり、多発性内分泌腫瘍症1型(MEN1)の部分症である。
  1. ガストリノーマは多くの場合、膵臓または十二指腸に生じ、リンパ節転移や肝転移を来す悪性疾患である。
  1. ガストリノーマはガストリンの過剰産生によって胃酸分泌亢進が起こり、90%以上の患者に消化性潰瘍が認められる。1㎝未満の単発性潰瘍が多く、75%は一般的な十二指腸第1部に1cm以下の単発性潰瘍を生じる(ゾリンジャー・エリソン症候群)[1][2]
  1. ガストリノーマの14%は十二指腸第2部や第3部に、11%は空腸などの異常な部位に潰瘍を生じ、難治性かつ再発性である。
  1. ヘリコバクター・ピロリ菌感染やNSAIDs使用に起因する消化性潰瘍との鑑別が困難な症例がある。
問診・診察のポイント  
  1. 胃潰瘍、十二指腸潰瘍による症状の有無、病悩期間を確認する。

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文献 

著者: Robert T Jensen, Guillaume Cadiot, Maria L Brandi, Wouter W de Herder, Gregory Kaltsas, Paul Komminoth, Jean-Yves Scoazec, Ramon Salazar, Alain Sauvanet, Reza Kianmanesh, Barcelona Consensus Conference participants
雑誌名: Neuroendocrinology. 2012;95(2):98-119. doi: 10.1159/000335591. Epub 2012 Feb 15.
Abstract/Text
PMID 22261919  Neuroendocrinology. 2012;95(2):98-119. doi: 10.1159/000・・・
著者: P K Roy, D J Venzon, H Shojamanesh, A Abou-Saif, P Peghini, J L Doppman, F Gibril, R T Jensen
雑誌名: Medicine (Baltimore). 2000 Nov;79(6):379-411.
Abstract/Text We prospectively evaluated the initial presenting symptoms in 261 patients with Zollinger-Ellison syndrome (ZES) over a 25-year period. Twenty-two percent of the patients had multiple endocrine neoplasia-type 1 (MEN-1) with ZES. Mean age at onset was 41.1 +/- 0.7 years, with MEN-1 patients presenting at a younger age than those with sporadic ZES (p < 0.0001). Three percent of the patients had onset of the disease < age 20 years, and 7% > 60 years. A mean delay to diagnosis of 5.2 +/- 0.4 years occurred in all patients. A shorter duration of symptoms was noted in female patients and in patients with liver metastases. Abdominal pain and diarrhea were the most common symptoms, present in 75% and 73% of patients, respectively. Heartburn and weight loss, which were uncommonly reported in early series, were present in 44% and 17% of patients, respectively. Gastrointestinal bleeding was the initial presentation in a quarter of the patients. Patients rarely presented with only 1 symptom (11%); pain and diarrhea was the most frequent combination, occurring in 55% of patients. An important presenting sign that should suggest ZES is prominent gastric body folds, which were noted on endoscopy in 94% of patients; however, esophageal stricture and duodenal or pyloric scarring, reported in numerous case reports, were noted in only 4%-10%. Patients with MEN-1 presented less frequently with pain and bleeding and more frequently with nephrolithiasis. Comparing the clinical presentation before the introduction of histamine H2-receptor antagonists (pre-1980, n = 36), after the introduction of histamine H2-receptor antagonists (1981-1989, n = 118), and after the introduction of proton pump inhibitors (PPIs) (> 1990, n = 106) demonstrates no change in age of onset; delay in diagnosis; frequency of pain, diarrhea, weight loss; or frequency of complications of severe peptic disease (bleeding, perforations, esophageal strictures, pyloric scarring). Since the introduction of histamine H2-receptor antagonists, fewer patients had a previous history of gastric acid-reducing surgery or total gastrectomy. Only 1 patient evaluated after 1980 had a total gastrectomy, and this was done in 1977. The location of the primary tumor in general had a minimal effect on the clinical presentation, causing no effect on the age at presentation, delay in diagnosis, frequency of nephrolithiasis, or severity of disease (strictures, perforations, peptic ulcers, pyloric scarring). Disease extent had a minimal effect on symptoms, with only bleeding being more frequent in patients with localized disease. Patients with advanced disease presented at a later age and with a shorter disease history (p = 0.001), were less likely to have MEN-1 (p = 0.0087), and tended to have diarrhea more frequently (p = 0.079). A correct diagnosis of ZES was made by the referring physician initially in only 3% of the patients. The most common misdiagnosis made were idiopathic peptic ulcer disease (71%), idiopathic gastroesophageal reflux disease (GERD) (7%), and chronic idiopathic diarrhea (7%). Other less common misdiagnosis were Crohn disease (2%) and various diarrhea diseases (celiac sprue [3%], irritable bowel syndrome [3%], infectious diarrhea [2%], and lactose intolerance [1%]). Other medical disorders were present in 55% of all patients; patients with sporadic disease had fewer other medical disorders than patients with MEN-1 (45% versus 90%, p < 0.00001). Hyperparathyroidism and a previous history of kidney stones were significantly more frequent in patients with MEN-1 than in those with sporadic ZES. Pulmonary disorders and other malignancies were also more common in patients with MEN-1. These results demonstrate that abdominal pain, diarrhea, and heartburn are the most common presenting symptoms in ZES and that heartburn and diarrhea are more common than previously reported. The presence of weight loss especially with abdominal pain, diarrhea, or heartburn is an important clue suggesting the presence of gastrinoma. The presence of prominent gastric body folds, a clinical sign that has not been appreciated, is another important clue to the diagnosis of ZES. Patients with MEN-1 presented at an earlier age; however, in general, the initial symptoms were similar to patients without MEN-1. Gastrinoma extent and location have minimal effects on the clinical presentation. Overall, neither the introduction of successful antisecretory therapy nor widespread publication about ZES, attempting to increase awareness, has shortened the delay in diagnosis or reduced the incidence of patients presenting with peptic complications. The introduction of successful antisecretory therapy, however, has dramatically decreased the rate of surgery in controlling the acid secretion and likely led to patients presenting with less severe symptoms and fewer complications. (ABSTRACT TRUNCATED)

PMID 11144036  Medicine (Baltimore). 2000 Nov;79(6):379-411.
著者: Michihiko Wada, Izumi Komoto, Ryuichiro Doi, Masayuki Imamura
雑誌名: World J Surg. 2002 Oct;26(10):1291-6. doi: 10.1007/s00268-002-6528-9. Epub 2002 Sep 4.
Abstract/Text The current study evaluated efficacy of the intravenous calcium injection test as a new diagnostic approach to clarify the existence of gastrinoma, which often goes undetected with routine testing. Twenty-six patients with hypergastrinemia were studied. For the calcium injection test, blood samples were taken from 12 patients with hypergastrinemia (HG), and three healthy volunteers, and one patient with nonfunctioning endocrine tumor in the pancreas (control). We compared results of the calcium injection test with those of the secretin test and the selective arterial secretagogue injection (SASI) test. The SASI test with secretin was performed in 24 of 26 patients with hypergastrinemia, including 22 of 24 patients with Zollinger-Ellison syndrome (ZES). Accuracy in the diagnosis of tumor localization by the SASI test was 95% (21 of 22) in ZES patients. The secretin test was negative in 3 of 21 patients with ZES (14%). Either the secretin test or the SASI test was positive in 22 of 23 patients (96%). The calcium injection test was administered to 12 patients in the HG group and 4 controls. The HG group showed significantly higher serum gastrin levels than those of the control group in the calcium injection test. Eight of 10 ZES patients (80%) had a positive calcium injection test. We could diagnose gastrinomas in 100% of ZES patients by either the calcium injection test or the secretin test. We have thus confirmed the efficacy of the intravenous calcium injection test in the diagnosis of gastrinoma. The calcium injection test could become an adjunct in the diagnosis of gastrinoma, which often goes undetected with routine testing.

PMID 12205549  World J Surg. 2002 Oct;26(10):1291-6. doi: 10.1007/s002・・・
著者: M Imamura, K Takahashi, H Adachi, S Minematsu, Y Shimada, M Naito, T Suzuki, T Tobe, T Azuma
雑誌名: Ann Surg. 1987 Mar;205(3):230-9.
Abstract/Text Secretin was injected into a feeding or nonfeeding artery of a gastrinoma and blood samples were taken from the hepatic vein (HV) or a peripheral artery (PA) to measure the changes of serum immunoreactive gastrin concentration (IRG). The IRG in the HV rose within 40 seconds and in the PA rose within 60 seconds after the injection of secretin into a feeding artery, but not after secretin was injected into a nonfeeder. These results indicated that secretin directly stimulates a gastrinoma to release gastrin in vivo. The selective arterial secretin injection test (SASI test) was applied in three patients in whom gastrinomas could not be located by computed tomography, ultrasonography, or arteriography, and functioning gastrinomas were located in all three patients. In one patient, malignant gastrinomas in the head of the pancreas and in the duodenum could be resected radically with the help of this test.

PMID 3548610  Ann Surg. 1987 Mar;205(3):230-9.
著者: Masayuki Imamura
雑誌名: World J Gastroenterol. 2010 Sep 28;16(36):4519-25.
Abstract/Text Recent advances in localization techniques, such as the selective arterial secretagogue injection test (SASI test) and somatostatin receptor scintigraphy have promoted curative resection surgery for patients with pancreatic neuroendocrine tumors (PNET). For patients with sporadic functioning PNET, curative resection surgery has been established by localization with the SASI test using secretin or calcium. For curative resection of functioning PNET associated with multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN 1) which are usually multiple and sometimes numerous, resection surgery of the pancreas and/or the duodenum has to be performed based on localization by the SASI test. As resection surgery of PNET has increased, several important pathological features of PNET have been revealed. For example, in patients with Zollinger-Ellison syndrome (ZES), duodenal gastrinoma has been detected more frequently than pancreatic gastrinoma, and in patients with MEN 1 and ZES, gastrinomas have been located mostly in the duodenum, and pancreatic gastrinoma has been found to co-exist in 13% of patients. Nonfunctioning PNET in patients with MEN 1 becomes metastatic to the liver when it is more than 1 cm in diameter and should be resected after careful observation. The most important prognostic factor in patients with PNET is the development of hepatic metastases. The treatment strategy for hepatic metastases of PNET has not been established and aggressive resection with chemotherapy and trans-arterial chemoembolization have been performed with significant benefit. The usefulness of octreotide treatment and other molecular targeting agents are currently being assessed.

PMID 20857521  World J Gastroenterol. 2010 Sep 28;16(36):4519-25.

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