今日の臨床サポート

心タンポナーデ

著者: 朝倉正紀 兵庫医科大学 循環器内科

監修: 永井良三 自治医科大学

著者校正/監修レビュー済:2021/05/19
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 心タンポナーデにおける心エコー所見は重要である(推奨度1
  1. 心タンポナーデを診断する際、画像診断としての経胸壁心エコーは第1選択である。循環動態が心タンポナーデに非典型的な場合、または心タンポナーデが存在する場合、あるいは重症度がはっきりしない場合にのみ、追加の検査としてCTやMRIなどは有用である(推奨度2)
  1. エコーガイド下での心嚢穿刺は穿刺針が観察でき、どこからのアプローチが最もよく排液できるか確認できるので推奨される(推奨度2)
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
朝倉正紀 : 講演料(大塚製薬(株),小野薬品工業(株),アストラゼネカ(株),ノバルティスファーマ(株),第一三共(株),バイエル薬品(株)),研究費・助成金など(第一三共(株)),奨学(奨励)寄付など(大塚製薬(株))[2021年]
監修:永井良三 : 未申告[2021年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行い、当該ガイドラインの明記とフローチャートの見直しとその関連箇所の加筆を行った。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 心タンポナーデとは、心嚢に液体が貯留することで、心臓(特に右心系)が十分に拡張できず、その結果、全身への血液供給が低下し、循環障害を生じることである。
  1. 心タンポナーデを呈している状態は、緊急状態であることが多く、速やかな対応が必要である。
  1. 基本病態は、心嚢に液体が貯留することで、心臓(特に右心系)が十分に拡張できず、その結果、心拍出量が低下し全身への血液供給の低下と循環障害を生じる。
  1. 多量の心嚢液貯留を認めても、心内腔の虚脱を呈さず、循環障害を認めなければ、心タンポナーデの病態ではない。
  1. 心タンポナーデは、症状出現のスピードにより、急性と慢性に分類される。
  1. 急性に生じる心タンポナーデは、100mL程度の比較的少量の心嚢液増加(出血など)でも著明な循環障害を呈することがあるので、注意が必要である。
問診・診察のポイント  
ポイント:
  1. 特徴的な身体所見としてベックの3徴(経静脈怒張、低血圧、心音減弱)がある。

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文献 

著者: B Reydel, D H Spodick
雑誌名: Am Heart J. 1990 May;119(5):1160-3.
Abstract/Text
PMID 2330872  Am Heart J. 1990 May;119(5):1160-3.
著者: G S Kochar, L E Jacobs, M N Kotler
雑誌名: J Am Coll Cardiol. 1990 Aug;16(2):511-6.
Abstract/Text Four patients developed hypotension after heart surgery. Hemodynamic measurements revealed elevated right atrial pressure with normal pulmonary capillary wedge pressure. Conventional transthoracic two-dimensional echocardiography was technically suboptimal for detection of pericardial effusion. In each patient transesophageal echocardiography demonstrated significant compression of the right atrium by a localized mass. At reoperation atrial compression by an organized hematoma was found and in each instance successfully drained. Thus, transesophageal echocardiography is superior to transthoracic echocardiography in evaluating critically ill postoperative hypotensive patients and can differentiate isolated right atrial tamponade from other causes of hemodynamic deterioration such as prosthetic valve dysfunction or left ventricular systolic dysfunction, or both.

PMID 2373832  J Am Coll Cardiol. 1990 Aug;16(2):511-6.
著者: J Torelli, T H Marwick, E E Salcedo
雑誌名: J Am Soc Echocardiogr. 1991 Jul-Aug;4(4):413-4.
Abstract/Text A 60-year-old white man became hypotensive and dyspneic 3 days after right pneumonectomy for bronchogenic carcinoma. Transthoracic echocardiography was nondiagnostic because of technical difficulty. Transesophageal echocardiography demonstrated a loculated posterior pericardial effusion with isolated diastolic left atrial collapse. The hemodynamic disturbance resolved after drainage of the effusion. Transesophageal echocardiography plays a valuable role in the diagnosis of postoperative cardiac tamponade.

PMID 1910842  J Am Soc Echocardiogr. 1991 Jul-Aug;4(4):413-4.
著者: E Di Segni, M S Feinberg, M Sheinowitz, M Motro, A Battler, E Kaplinsky, Z Vered
雑誌名: J Am Coll Cardiol. 1993 Apr;21(5):1286-94.
Abstract/Text OBJECTIVES: This study was designed to establish whether left ventricular pseudohypertrophy in cardiac tamponade can be reproducibly induced in an experimental canine model and to investigate the mechanism of its production.
BACKGROUND: Past experimental and clinical studies have shown reduction of ventricular volumes resulting from cardiac tamponade. Left ventricular pseudohypertrophy, a transient thickening of myocardial walls, was recently described as a new echocardiographic sign of cardiac tamponade.
METHODS: Cardiac tamponade was induced in seven anesthetized open chest dogs with serial bolus injections of 50 ml each of 0.9% saline solution into the pericardial sac. Under hemodynamic monitoring, M-mode and two-dimensional echocardiographic measurements were performed from a right parasternal window at each stage of graded cardiac tamponade.
RESULTS: There was a progressive increase of interventricular septal and posterior wall diastolic thickness. Mean wall thickness (interventricular septal thickness + posterior wall thickness divided by 2) was 9.8 +/- 1.3 mm at baseline, 14.3 +/- 0.9 mm at peak tamponade and 9.0 +/- 1.5 mm after fluid withdrawal (p < 0.0001). Mean wall thickness correlated directly with the severity of cardiac tamponade, as estimated from the level of right arterial pressures (r = 0.75 and p < 0.0001), and with the decrease of left ventricular cavity volume (r = -0.67 and p < 0.0001). Left ventricular mass did not change significantly.
CONCLUSIONS: Left ventricular pseudohypertrophy is a constant manifestation of cardiac tamponade in a canine model. The degree of myocardial thickening correlates with the reduction of ventricular dimensions and with the severity of hemodynamic compromise, representing a constant facet of heart remodeling in cardiac tamponade.

PMID 8459089  J Am Coll Cardiol. 1993 Apr;21(5):1286-94.
著者: M S Horowitz, C S Schultz, E B Stinson, D C Harrison, R L Popp
雑誌名: Circulation. 1974 Aug;50(2):239-47.
Abstract/Text
PMID 4846631  Circulation. 1974 Aug;50(2):239-47.
著者: I A D'Cruz, H C Cohen, R Prabhu, G Glick
雑誌名: Circulation. 1975 Sep;52(3):460-5.
Abstract/Text The echocardiographic findings in three patients who presented with pericardial effusion and cardiac tamponade are described. Cyclic respiratory changes affected the diastolic movement of the anterior mitral leaflet, viz., during inspiration its anterior excursion decreased in amplitude and the E-F slope diminished. This inspiratory alteration in mitral valve motion was accompanied by an increase in right ventricular dimensions and a reciprocal decrease in left ventricular dimensions. Pericardial paracentesis confirmed the presence of effusion and relieved cardiac tamponade in all the patients. Repeat echocardiography, performed in two of the patients immediately after the pericardial tap, showed that the E-F slope had become steeper and that phasic respiratory variations in the diastolic motion of the anterior mitral leaflet were no longer present. The compatibility of our observations with the theories which endeavor to explain the mechanism of the paradoxical pulse in pericardial effusion with cardiac tamponade is discussed. We suggest that the abnormalities in anterior mitral leaflet motion defined by echocardiography constitute a useful addition to the study of patients with suspected cardiac tamponade resulting from pericardial effusion.

PMID 1157245  Circulation. 1975 Sep;52(3):460-5.
著者: David Verhaert, Ruvin S Gabriel, Douglas Johnston, Bruce W Lytle, Milind Y Desai, Allan L Klein
雑誌名: Circ Cardiovasc Imaging. 2010 May;3(3):333-43. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.109.921791.
Abstract/Text
PMID 20484113  Circ Cardiovasc Imaging. 2010 May;3(3):333-43. doi: 10.・・・
著者: Kibar Yared, Aaron L Baggish, Michael H Picard, Udo Hoffmann, Judy Hung
雑誌名: JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Jun;3(6):650-60. doi: 10.1016/j.jcmg.2010.04.009.
Abstract/Text Pericardial disease is an important cause of morbidity and mortality in patients with cardiovascular disease. Inflammatory diseases of the pericardium constitute a spectrum ranging from acute pericarditis to chronic constrictive pericarditis. Other important entities that involve the pericardium include benign and malignant pericardial masses, pericardial cysts, and diverticula, as well as congenital absence of the pericardium. Recent advances in multimodality noninvasive cardiac imaging have solidified its role in the management of patients with suspected pericardial disease. The physiologic and structural information obtained from transthoracic echocardiography and the anatomic detail provided by cardiac computed tomography and magnetic resonance have led to growing interest in the complementary use of these techniques. Optimal management of the patient with suspected pericardial disease requires familiarity with the key imaging modalities and the ability to choose the appropriate imaging tests for each patient. This report reviews the imaging modalities most useful in the assessment of patients with pericardial disease, with an emphasis on the complementary value of multimodality cardiac imaging.

Copyright 2010 American College of Cardiology Foundation. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
PMID 20541720  JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Jun;3(6):650-60. doi: 10.・・・
著者: Melvin D Cheitlin, William F Armstrong, Gerard P Aurigemma, George A Beller, Fredrick Z Bierman, Jack L Davis, Pamela S Douglas, David P Faxon, Linda D Gillam, Thomas R Kimball, William G Kussmaul, Alan S Pearlman, John T Philbrick, Harry Rakowski, Daniel M Thys, Elliott M Antman, Sidney C Smith, Joseph S Alpert, Gabriel Gregoratos, Jeffrey L Anderson, Loren F Hiratzka, Sharon Ann Hunt, Valentin Fuster, Alice K Jacobs, Raymond J Gibbons, Richard O Russell, American College of Cardiology, American Heart Association, American Society of Echocardiography
雑誌名: Circulation. 2003 Sep 2;108(9):1146-62. doi: 10.1161/01.CIR.0000073597.57414.A9.
Abstract/Text
PMID 12952829  Circulation. 2003 Sep 2;108(9):1146-62. doi: 10.1161/01・・・
著者: Bernhard Maisch, Petar M Seferović, Arsen D Ristić, Raimund Erbel, Reiner Rienmüller, Yehuda Adler, Witold Z Tomkowski, Gaetano Thiene, Magdi H Yacoub, Task Force on the Diagnosis and Management of Pricardial Diseases of the European Society of Cardiology
雑誌名: Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610. doi: 10.1016/j.ehj.2004.02.002.
Abstract/Text
PMID 15120056  Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610. doi: 10.1016/j.ehj・・・
著者: Jaume Sagristà-Sauleda, Juan Angel, Antonia Sambola, G Permanyer-Miralda
雑誌名: Circulation. 2008 Mar 25;117(12):1545-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.737841. Epub 2008 Mar 10.
Abstract/Text BACKGROUND: Volume expansion has been proposed as an alternative treatment for cardiac tamponade; however, the scientific evidence for this recommendation is very poor.
METHODS AND RESULTS: Forty-nine unselected patients (23 males; age 55+/-16 years) with large pericardial effusion and hemodynamic tamponade underwent fluid overload with intravenous administration of 500 mL of normal saline over 10 minutes. Cardiac index and intrapericardial, left ventricular end-diastolic, right atrial, and right ventricular end-diastolic pressures were measured during basal state (tamponade), after fluid overload, and after pericardiocentesis. Twenty-eight patients (57%) had physical signs of tamponade, and 10 (20%) were hypotensive. Size of pericardial effusion was 31+/-13 mm. Initial mean arterial pressure was 88+/-21 mm Hg, and cardiac index was 2.46+/-0.80 L x min(-1) x m(-2). Intrapericardial pressure was 8.31+/-5.98 mm Hg. Volume expansion caused a significant increase in mean arterial pressure (from 88+/-21 to 94+/-23 mm Hg, P=0.003) and cardiac index (from 2.46+/-0.80 to 2.64+/-0.68 L x min(-1) x m(-2), P=0.013), as well as in intrapericardial pressure (from 8.31+/-5.98 to 11.02+/-6.27 mm Hg, P=0.0001), right atrial pressure (from 9.76+/-5.91 to 12.82+/-6.34 mm Hg, P=0.0001), and left ventricular end-diastolic pressure (from 14.21+/-5.97 to 19.48+/-6.19 mm Hg, P=0.0001). Cardiac index increased by >10% in 23 patients (47%), remained unchanged in 11 (22%), and decreased in 15 (31%). No patient developed clinical complications. Predictors of this favorable response were systolic blood pressure <100 mm Hg and low cardiac index.
CONCLUSIONS: Approximately one half of patients with cardiac tamponade develop a significant increase in cardiac output after volume overload. Low systolic blood pressure (<100 mm Hg) at baseline was the simplest clinical finding that was predictive of this favorable response.

PMID 18332261  Circulation. 2008 Mar 25;117(12):1545-9. doi: 10.1161/C・・・
著者: Michael T Fitch, Bret A Nicks, Manoj Pariyadath, Henderson D McGinnis, David E Manthey
雑誌名: N Engl J Med. 2012 Mar 22;366(12):e17. doi: 10.1056/NEJMvcm0907841.
Abstract/Text
PMID 22435385  N Engl J Med. 2012 Mar 22;366(12):e17. doi: 10.1056/NEJ・・・

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