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尿細管性アシドーシス

著者: 要伸也 杏林大学医学部附属病院第一内科

監修: 岡田浩一 埼玉医科大学 腎臓内科

著者校正/監修レビュー済:2021/09/15
患者向け説明資料

概要・推奨   

疾患のポイント:
  1. 尿細管性アシドーシス(RTA)とは、腎臓の尿細管障害により起こる代謝性のアシドーシスである。低K血症性遠位尿細管性アシドーシス(1型RTA)、近位尿細管性アシドーシス(2型RTA)、高K血症性遠位尿細管性アシドーシス(4型RTA)に分類される。
 
診断とタイプの鑑別:
  1. アニオンギャップ(AG)正常型代謝性アシドーシスがあれば、RTAも鑑別診断に入れることが重要である。鑑別においては、必ずK代謝異常合併の有無と尿生化学をチェックする。低K血症を伴えば下痢症、高K血症では腎不全と薬剤(特にRA系阻害薬、消炎鎮痛薬)をまず鑑別する。それらを除外し、低K血症では1型または2型RTA、高K血症では4型RTAの可能性を考え、診断と原因疾患の検索を進める。
  1. 1型RTAとそれ以外(下痢など)の代謝性アシドーシスの鑑別には、尿アニオンギャップ(AG)が役立つ(1型RTA以外の場合は負の値になる)。
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  1. アシドーシスが軽度であっても腎石灰化があり尿pH>6.0である場合は、不完全型のRTA(1型)の可能性も考慮する。2型RTAの確定診断のためには、重曹負荷試験でHCO3排泄率(FE HCO3)が15%以上であることを証明する。
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  1. 近位尿細管における重炭酸イオンの再吸収障害により生じ、中等度のアシドーシス(血漿HCO3 12~18mEq/L)、低K血症を呈することがある。Fanconi症候群の1つとして現れることが多い。尿pH は5.5未満となり得る。
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  1. Fanconi症候群を伴えば、低リン血症によるくる病・骨軟化症が現れることがある。全般的近位尿細管障害の有無をみるため、近位尿細管障害のマーカー(β2ミクログロブリンなど)を測定し、血中および尿中のリン、尿酸、グルコースおよび尿中のアミノ酸分析を行う。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
要伸也 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:岡田浩一 : 講演料(協和キリン,中外製薬,田辺三菱,第一三共),研究費・助成金など(協和キリン),奨学(奨励)寄付など(協和キリン,中外製薬,田辺三菱,第一三共,アステラス,MSD,武田薬品,鳥居薬品,ファイザー,ノバルティス,日本ベーリンガーインゲルハイム,大塚製薬,塩野義,大日本住友)[2021年]

  1. 定期レビューを行った(変更なし)

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 尿細管性アシドーシス(RTA)は、腎尿細管の異常により代謝性アシドーシスを生ずる疾患群である。RTA 1型(遠位、低カリウム[K]血症)、2型(近位)、4型(遠位、高K血症)に分けられ、その原因疾患も多岐にわたる。
  1. RTAの中で、4型RTAが最も多くみられる。Fanconi症候群も比較的多いが、1型RTAやFanconi症候群を伴わない2型RTAの頻度は低い。しかし、有病率や発症率に関する疫学データはない。
  1. RTAの診断・治療には、病態の理解も含めた専門的知識が必要になる。したがって、原因不明の高クロール(Cl)血症あるいは代謝性アシドーシスがみられる場合、特に、低K血症、高K血症およびほかの電解質異常やそれぞれに特徴的な所見のみられる場合(難聴、視力障害、くる病など)は、腎臓専門医あるいは小児科腎臓専門医に相談する。
 
低K血症性遠位尿細管性アシドーシス(古典型:1型RTA):
  1. 遠位尿細管の尿酸性化が選択的に障害されたものであり、通常低K血症を伴う。
  1. 尿酸性化障害は、集合管の間在細胞において、H+イオン分泌が不十分である(secretory defect)か、細胞内への逆移行により管腔内のH+イオン濃度を保てない(gradient defect)ことが原因である(<図表><図表>)。このため管腔内のpHが高くなり、滴定酸(H2PO4-)とNH4+の尿中排泄が障害される。アシドーシスは進行性で、徐々に酸が蓄積していくため、放置すれば高度酸血症(HCO3- 10mEq/L以下)になり得る。
  1. 臨床的には、アシドーシス、骨量低下、アルカリ尿・クエン酸尿中排泄低下、高Ca尿症を背景とした尿路結石、腎石灰化の所見が目立つ。腎機能低下もみられる。低K血症が高度になれば、筋麻痺が生じることがある。
  1. 長期にわたると、小児例では成長障害・くる病、成人例では骨軟化症、骨粗鬆症がみられる。
  1. 診断は、明らかな酸血症があっても早朝尿(通常最も酸性)のpHが5.5以上であることが手がかりとなる( エビデンス )。治療は通常少量のアルカリでよいが、Kも同時に補給する必要がある。
 
近位尿細管性アシドーシス(2型RTA)とFanconi症候群:
  1. 近位尿細管の異常により、この部位における重炭酸イオンの再吸収が障害された状態である。
 
近位尿細管のイオン輸送と2型RTA

近位尿細管が全般的に障害されれば、Na-H逆輸送体(2型RTA)だけでなく、他のイオン輸送(リン、グルコース、アミノ酸、尿酸の再吸収)も障害されてFanconi症候群を呈する。

出典

 
  1. 血漿HCO3がある閾値(通常12~18mEq/L)に達すると、それ以後は通常進行しない。遠位尿細管が正常であれば尿の酸性化能も正常に保たれるため、尿pHを 5.5未満に下げることができる。
  1. 先天型を除くと、2型RTAが単独でみられることは少なく、近位尿細管機能全般が障害されてFanconi症候群を呈することが多い。Fanconi症候群では、糖尿、アミノ酸尿、低尿酸血症、低リン血症によるくる病・成長障害、骨軟化症などの骨障害をしばしば合併するが、1型RTAと異なり腎結石の合併は少ない。
  1. 確定診断は、重曹負荷による。重曹投与により血漿HCO3-濃度を正常化させたときの重炭酸排泄率(FEHCO3)15%以上、が診断基準である。成人では通常、単独型の2型RTAの治療は必要ないが、小児ではアシドーシスにより成長が障害されるため、アルカリが投与される。ただし、1型RTAと異なり必要量が多く、正常化させるのは困難である。Fanconi症候群を伴う場合は、そのほかリンおよびビタミンDの補給が必要となる。
 
高K血症性遠位尿細管性アシドーシス(4型RTA):
  1. 遠位尿細管における酸排泄のほか、K分泌が同時に障害された状態であり、1型RTAと異なり高K血症を来す(<図表>)。高K血症はアンモニアの産生障害を来し、それ自体アシドーシスの一因ともなる。
  1. 原因は大きく分けて、①アルドステロン分泌低下と、②遠位尿細管側の異常(アルドステロン不応症)に分けられる。前者は、レニン分泌低下による二次的なもの(低レニン性低アルドステロン症)と、アルドステロンの一次的分泌障害に分けられ、後者は機能障害 (voltage-dependent defect) による場合と、全般的な器質障害による場合がある(酸分泌障害を伴うため1型RTAに分類されることもある)。
  1. 臨床的には、高K血症が最も問題になる。したがって、治療もアシドーシスだけでなく、カリウム制限などの高K血症対策が重要となる。
問診・診察のポイント  
  1. 家族歴:一次性のRTAが疑われる場合には、腎疾患や腎結石の家族歴を聴取する。

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文献 

著者: D C Batlle, M Hizon, E Cohen, C Gutterman, R Gupta
雑誌名: N Engl J Med. 1988 Mar 10;318(10):594-9. doi: 10.1056/NEJM198803103181002.
Abstract/Text We evaluated the use of the urinary anion gap (sodium plus potassium minus chloride) in assessing hyperchloremic metabolic acidosis in 38 patients with altered distal urinary acidification and in 8 patients with diarrhea. In seven normal subjects given ammonium chloride for three days, the anion gap was negative (-27 +/- 9.8 mmol per liter) and the urinary pH under 5.3 (4.9 +/- 0.03). In the eight patients with diarrhea the anion gap was also negative (-20 +/- 5.7 mmol per liter), even though the urinary pH was above 5.3 (5.64 +/- 0.14). In contrast, the anion gap was positive in all patients with altered urinary acidification, who were classified as having classic renal tubular acidosis (23 +/- 4.1 mmol per liter, 11 patients), hyperkalemic distal renal tubular acidosis (30 +/- 4.2, 12 patients), or selective aldosterone deficiency (39 +/- 4.2, 15 patients). When the data on all subjects studied were pooled, a negative correlation was found between the urinary ammonium level and the urinary anion gap. We conclude that the use of the urinary anion gap, as a rough index of urinary ammonium, may be helpful in the initial evaluation of hyperchloremic metabolic acidosis. A negative anion gap suggests gastrointestinal loss of bicarbonate, whereas a positive anion gap suggests the presence of altered distal urinary acidification.

PMID 3344005  N Engl J Med. 1988 Mar 10;318(10):594-9. doi: 10.1056/N・・・
著者: G H Kim, J S Han, Y S Kim, K W Joo, S Kim, J S Lee
雑誌名: Am J Kidney Dis. 1996 Jan;27(1):42-7.
Abstract/Text To investigate the clinical significance of urine anion gap and urine osmolal gap as indirect markers of urine acidification in chronic metabolic acidosis, we evaluated urine ammonium (NH4+), net acid excretion (NAE), urine anion gap (Na(+) + K(+) - Cl-), and urine osmolal gap (urine osmolality - [2(Na(+) + K(+)) + urea]) in 24 patients with chronic renal failure (CRF), eight patients with classic distal renal tubular acidosis (dRTA), and eight NH4Cl-loaded normal controls (NCs). Urine NH4+ excretion was lower (P < 0.001) in the CRF (5.4 +/- 0.6 mmol/d) and dRTA (19.2 +/- 2.7 mmol/d) patients than in the NCs (52.6 +/- 3.7 mmol/d); NAE was also lower (P < 0.001) in the CRF (9.8 +/- 1.6 mmol/d) and dRTA (16.7 +/- 4.7 mmol/d) patients than in the NCs (79.4 +/- 4.7 mmol/d). Urine anion gap was higher (P < 0.001) in the CRF (24.7 +/- 2.2 mmol/L) and dRTA (36.7 +/- 7.7 mmol/L) patients than in the NCs (-16.2 +/- 5.5 mmol/L). Urine osmolal gap was lower (P < 0.05) in the dRTA patients (129.7 +/- 17.0 mmol/L) than in the NCs (319.7 +/- 58.4 mmol/L). When the data from all subjects were pooled, urine anion gap correlated inversely with urine NH4+ (r = -0.70, P < 0.001) and with NAE (r = -0.83, P < 0.001), and urine osmolal gap correlated positively with urine NH4+ (r = 0.69, P < 0.01) and with NAE (r = 0.71, P < 0.05). We conclude that impaired urine acidification in CRF and dRTA patients is associated with an increase in urine anion gap and a decrease in urine osmolal gap, and that both urine anion gap and urine osmolal gap correlate well with NAE as well as with urine NH4+.

PMID 8546137  Am J Kidney Dis. 1996 Jan;27(1):42-7.
著者: R P Swinson, B J Cox, C B Woszczyna
雑誌名: CMAJ. 1992 Sep 15;147(6):878-83.
Abstract/Text OBJECTIVE: To examine the medical services and treatment for anxiety disorders reported by patients who had either panic disorder with agoraphobia or else social phobia.
DESIGN: Archival research of consecutive records of psychiatric interviews conducted between January 1990 and December 1991. The records were examined by a trained research assistant who had had no contact with the patients.
PATIENTS: One hundred patients who had panic disorder with agoraphobia and twenty-eight patients who had social phobia.
SETTING: An anxiety disorders clinic in a university-affiliated psychiatric institute.
OUTCOME MEASURES: Variables related to the use of medical services included history of hospitalization, emergency department visits and referrals to specialists. Variables related to treatment included types of medication received, whether behaviour therapy was received and types of health care professionals seen.
RESULTS: Almost 30% of the patients with panic disorder and more than 20% of those with social phobia had a history of a major depressive episode at some time in their lives; 30% and 25% respectively had a current nonpsychiatric medical diagnosis. In the past year nearly one-third of both patient groups had seen three or more different health care professionals and almost one-fifth of those with panic disorder had gone to a general hospital emergency department. Of the patients with panic disorder 9% had previously been assessed by a cardiologist and 17% by a neurologist. At least two-thirds of each group had received benzodiazepines, often for use as needed. Although most of the patients in both groups had been seen by mental health professionals such as psychiatrists, few had received optimal treatment. Of those with panic disorder, only 15% had received the tricyclic antidepressant imipramine, 13% alprazolam and 11% cognitive-behavioural therapy. Only 4% of the patients with social phobia had received cognitive-behavioural therapy.
CONCLUSIONS: Both groups of patients, and particularly those with panic disorder, are frequent users of medical services. Although most have had contact with mental health professionals, few have received appropriate treatment. Benzodiazepines appear to be overprescribed, whereas forms of treatment that have been shown to reduce the use of medical services, such as cognitive-behavioural therapy, are infrequently given.

PMID 1525731  CMAJ. 1992 Sep 15;147(6):878-83.
著者: Nasser A Dhayat, Michael W Gradwell, Ganesh Pathare, Manuel Anderegg, Lisa Schneider, David Luethi, Cedric Mattmann, Orson W Moe, Bruno Vogt, Daniel G Fuster
雑誌名: Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Sep 7;12(9):1507-1517. doi: 10.2215/CJN.01320217. Epub 2017 Aug 3.
Abstract/Text BACKGROUND AND OBJECTIVES: Incomplete distal renal tubular acidosis is a well known cause of calcareous nephrolithiasis but the prevalence is unknown, mostly due to lack of accepted diagnostic tests and criteria. The ammonium chloride test is considered as gold standard for the diagnosis of incomplete distal renal tubular acidosis, but the furosemide/fludrocortisone test was recently proposed as an alternative. Because of the lack of rigorous comparative studies, the validity of the furosemide/fludrocortisone test in stone formers remains unknown. In addition, the performance of conventional, nonprovocative parameters in predicting incomplete distal renal tubular acidosis has not been studied.
DESIGN, SETTING, PARTICIPANTS, & MEASUREMENTS: We conducted a prospective study in an unselected cohort of 170 stone formers that underwent sequential ammonium chloride and furosemide/fludrocortisone testing.
RESULTS: Using the ammonium chloride test as gold standard, the prevalence of incomplete distal renal tubular acidosis was 8%. Sensitivity and specificity of the furosemide/fludrocortisone test were 77% and 85%, respectively, yielding a positive predictive value of 30% and a negative predictive value of 98%. Testing of several nonprovocative clinical parameters in the prediction of incomplete distal renal tubular acidosis revealed fasting morning urinary pH and plasma potassium as the most discriminative parameters. The combination of a fasting morning urinary threshold pH <5.3 with a plasma potassium threshold >3.8 mEq/L yielded a negative predictive value of 98% with a sensitivity of 85% and a specificity of 77% for the diagnosis of incomplete distal renal tubular acidosis.
CONCLUSIONS: The furosemide/fludrocortisone test can be used for incomplete distal renal tubular acidosis screening in stone formers, but an abnormal furosemide/fludrocortisone test result needs confirmation by ammonium chloride testing. Our data furthermore indicate that incomplete distal renal tubular acidosis can reliably be excluded in stone formers by use of nonprovocative clinical parameters.

Copyright © 2017 by the American Society of Nephrology.
PMID 28775126  Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Sep 7;12(9):1507-1517. doi:・・・

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