今日の臨床サポート

鼻腔異物 ・耳異物

著者: 瀬良誠 福井県立病院 救命救急センター

監修: 林寛之 福井大学医学部附属病院

著者校正/監修レビュー済:2021/07/28
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 鼻異物では下鼻甲介の下、上鼻腔の中鼻甲介の前方に多い。鼻異物のほとんどは外来での除去が可能である(推奨度1)。
  1. 協力が得られない患者、初回失敗症例などではケタミンを使用し、鎮静下に異物除去施行、あるいは麻酔科医の協力のもと全身麻酔下に手術室で異物除去施行することを考慮する(推奨度2)。
  1. 耳鼻異物の除去法の1つにpositive pressure techniqueがある。成功率は70~100%とばらつきがあるが、代表的かつお勧めな方法としてはマジックキスがある(推奨度1)。
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
瀬良誠 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:林寛之 : 講演料(メディカ出版),原稿料(羊土社)[2021年]

改訂のポイント:
  1. 上記ガイドラインを追加し、耳異物の診断・治療アルゴリズムを追加。
  1. 耳鼻科へのコンサルトのタイミングについて追記。

病態・疫学・診察

疾患(疫学・病態)  
  1. 鼻腔異物・耳異物の受診年齢は1~6歳に多い。
  1. 多くは異物挿入後すぐに受診するが25%は24時間経過してから来院する[1]
  1. また症状は無症状であることが多いため、異物を疑うことが重要である。
  1. 鼻腔異物の多くは救急外来での除去が可能である。しかしボタン電池と2個以上の磁石は緊急の耳鼻咽喉科コンサルトが必要である。
問診・診察のポイント  
  1. 多くは無症状であり、異物挿入目撃例も少なく、症状があったとしても非特異的であるため初期に誤診されてしまう可能性があるため、実際の臨床の場では、異物を疑う事が重要である[2]
  1. 特に、慢性の片側性の悪臭の膿性鼻汁、説明のつかない痛み、抗菌薬を繰り返し使用しないといけない場合などでは異物を考慮する。

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文献 

著者: P H Davies, J R Benger
雑誌名: J Accid Emerg Med. 2000 Mar;17(2):91-4.
Abstract/Text
PMID 10718227  J Accid Emerg Med. 2000 Mar;17(2):91-4.
著者: Steven W Heim, Karen L Maughan
雑誌名: Am Fam Physician. 2007 Oct 15;76(8):1185-9.
Abstract/Text Foreign bodies in the ear, nose, and throat are occasionally seen in family medicine, usually in children. The most common foreign bodies are food, plastic toys, and small household items. Diagnosis is often delayed because the causative event is usually unobserved, the symptoms are nonspecific, and patients often are misdiagnosed initially. Most ear and nose foreign bodies can be removed by a skilled physician in the office with minimal risk of complications. Common removal methods include use of forceps, water irrigation, and suction catheter. Pharyngeal or tracheal foreign bodies are medical emergencies requiring surgical consultation. Radiography results are often normal. Flexible or rigid endoscopy usually is required to confirm the diagnosis and to remove the foreign body. Physicians need to have a high index of suspicion for foreign bodies in children with unexplained upper airway symptoms. It is important to understand the anatomy and the indications for subspecialist referral. The evidence is inadequate to make strong recommendations for specific removal techniques.

PMID 17990843  Am Fam Physician. 2007 Oct 15;76(8):1185-9.
著者: Colleen Taylor, Jonathan Acheson, Timothy J Coats
雑誌名: Emerg Med J. 2010 Sep;27(9):712-3. doi: 10.1136/emj.2009.086587. Epub 2010 Jun 26.
Abstract/Text OBJECTIVE: To evaluate the use, success rate and time in the paediatric emergency department when employing the kissing technique to remove nasal foreign bodies from children.
METHODS: The present work was a retrospective case note review for children attending with a nasal foreign body over a 15-month period.
RESULTS: In all, 116 children had a confirmed nasal foreign body and 84 were treated by the kissing technique with a success rate of 48.8%. This group had lower rates of instrumentation (20.2% vs 53.1%) and general anaesthesia (11.9% vs 18.8%). The average time saved per patient who had the kissing technique attempted in the paediatric emergency department was 30.6 min.
CONCLUSION: The kissing technique should be employed as a preferred technique to remove nasal foreign bodies in children.

PMID 20581404  Emerg Med J. 2010 Sep;27(9):712-3. doi: 10.1136/emj.200・・・
著者: Lance Brown, T Kent Denmark, William A Wittlake, Edward J Vargas, Timothy Watson, Jonathan W Crabb
雑誌名: Am J Emerg Med. 2004 Jul;22(4):310-4.
Abstract/Text This is the first report of which we are aware that describes the use of procedural sedation for the emergency department management of ear and nose foreign bodies in children < 18 years of age. During a 5.5-year period, we identified 312 cases of children with a foreign body in a single orifice (174 ear, 138 nose). Procedural sedation was performed in 23% of cases (43 ear, 28 nose) and ketamine was used most commonly (92%). Emergency physicians had a high rate of success in removing foreign bodies (84% ear, 95% nose) and a low complication rate. Procedural sedation had a positive effect on the success rate as more than half of the sedation cases had undergone failed attempts without sedation by the same physician. Emergency physicians should have familiarity with this indication for procedural sedation.

PMID 15258875  Am J Emerg Med. 2004 Jul;22(4):310-4.
著者: Richard C Navitsky, Alan Beamsley, Steve McLaughlin
雑誌名: Am J Emerg Med. 2002 Mar;20(2):103-4.
Abstract/Text Nasal foreign bodies in children are often encountered in emergency medicine and many methods of removal exist. This study examines the nasal positive pressure technique, a method not previously described in the literature. A retrospective chart review of nasal foreign body removal using the nasal positive pressure technique was conducted, as well as, a follow-up telephone survey of patient's parents. Nine patients were identified over a 1-year period. The average time from triage to discharge was 34 minutes (15-106 minutes). No sedation, consultation or complications were recorded. Five of the 9 parents completed the survey. All 5 (100%) described the procedure less traumatic than an injection, and 4 (80%) described the procedure similar or less traumatic than an oral pharyngeal exam with a tongue depressor. Nasal positive pressure technique for nasal foreign body removal is a safe and efficient method, and it is relatively nontraumatic in the view of parents.

Copyright 2002, Elsevier Science (USA). All rights reserved.)
PMID 11880873  Am J Emerg Med. 2002 Mar;20(2):103-4.
著者: Rachel W Hills, Julie C Brown, Dena Brownstein
雑誌名: Ann Emerg Med. 2008 Dec;52(6):623-5. doi: 10.1016/j.annemergmed.2008.08.025. Epub 2008 Oct 16.
Abstract/Text Emergency physicians are frequently called on to remove impacted nasal foreign bodies in children. Multiple positive pressure techniques for the removal of nasal foreign bodies have been described. This case report details a previously unreported complication of barotrauma after the use of a published positive pressure technique that uses unmodulated piped hospital oxygen (wall oxygen) in the emergency department setting. We caution against the use of sustained, unmodulated positive pressure to dislodge a retained nasal foreign body.

PMID 18926596  Ann Emerg Med. 2008 Dec;52(6):623-5. doi: 10.1016/j.ann・・・
著者: Sarah Grigg, Cameron Grigg
雑誌名: Aust J Gen Pract. 2018 Oct;47(10):682-685. doi: 10.31128/AJGP-02-18-4503.
Abstract/Text BACKGROUND: Patients with foreign bodies in their ear, nose or throat typically present to general practitioners. The safe and timely removal of foreign bodies ensures good patient outcomes and limits complications.
OBJECTIVES: The aim of this paper is to outline common foreign objects and review the associated anatomy that may make removal difficult. A description of instruments and indications for use is provided, along with circumstances where specialist referral is warranted.
DISCUSSION: The use of appropriate techniques for removal of foreign bodies reduces the complications of removal and associated distress, and limits the number of cases that require surgical input.

PMID 31195771  Aust J Gen Pract. 2018 Oct;47(10):682-685. doi: 10.3112・・・

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