今日の臨床サポート

起坐呼吸

著者: 大谷朋仁 大阪大学大学院医学系研究科 循環器内科学

監修: 伊藤浩 岡山大学循環器内科

著者校正/監修レビュー済:2021/09/01
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 起坐呼吸とは、呼吸困難が臥位で増強し起坐位で軽減する臨床的徴候であり、主に左心不全、まれに気管支喘息や肺炎で認められ、血中BNP値などの指標と組み合わせることで心不全の診断につながる(推奨度1)。
  1. 起坐呼吸を呈する急性心不全は、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)が90%未満であることが多く、低酸素補正のためにただちに酸素療法を行う(推奨度1)。
  1. 起坐呼吸を呈する急性心不全で、呼吸不全(呼吸数>25回/分、SpO2<90%)がある場合や、酸素投与でもSpO2 95%未満や頻呼吸や起坐呼吸の改善がみられない場合などには、すみやかに非侵襲的陽圧呼吸(noninvasive positive pressure ventilation、NPPV)を導入する(推奨度1)。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
大谷朋仁 : 研究費・助成金など(べーリンガーインゲルハイム)[2021年]
監修:伊藤浩 : 講演料(第一三共,興和,アストラゼネカ,小野,ノバルティスファーマ),研究費・助成金など(興和,Canon),奨学(奨励)寄付など(第一三共,田辺三菱,小野薬品,興和,Boston,武田,ベーリンガーインゲルハイム,持田,バイエル),企業などが提供する寄付講座(日本メドトロニック)[2021年]

改訂のポイント:
  1. 急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)に基づいて全般的な改訂を行った。

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 起坐呼吸とは、呼吸困難が臥位で増強し起坐位で軽減する臨床的徴候である。
  1. 起坐呼吸は、主に左心不全に伴うものであり、急性心不全では約6割に認められる[1]。まれに、気管支喘息、肺炎などの呼吸器疾患でもみられる。
  1. 起坐呼吸の主な病態は、臥位をとると右心系への静脈還流が増加し、右心系・肺を経由して左心系の前負荷が増加することによる。左室収縮機能障害や拡張機能障害があると前負荷の増加で左室充満圧が上昇し、左房圧の上昇から肺うっ血をきたし、呼吸仕事量の増大を招き起坐呼吸を生じる。気管支喘息、肺炎などの肺疾患では肺うっ血が原因ではなく、臥位では横隔膜が挙上するため十分な胸腔容積が得られなかったり、気道分泌物の喀出が困難となるためと考えられている。
  1. 肺炎は急性心不全の主要な誘因・増悪因子であり、両者はしばしば併存する。
  1. 発作性夜間呼吸困難は就寝1~3時間後に息が苦しくなり目が覚め、起坐位をとると呼吸困難が軽くなる症状で、起坐呼吸と同じく左心不全の症状である。横になって寝ていると、下半身に分布していた間質液が徐々に血管内に移行するため循環血液量が増加し、肺毛細管圧が上昇し肺うっ血を来す。
  1. 左心不全により気管支の浮腫が高度になれば、気管支喘息に類似した喘鳴を伴うことがあり、心臓喘息と呼ばれる。治療法が異なるため、喘鳴を聴取するからといって気管支喘息と短絡的に診断してはならない。
問診・診察のポイント  
  1. 起坐呼吸の患者は、努力呼吸の状態で十分な問診が行えないことも多い。いたずらに問診や診察に時間をかけず、迅速に処置を行う。

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文献 

著者: Biykem Bozkurt, Andrew Js Coats, Hiroyuki Tsutsui, Magdy Abdelhamid, Stamatis Adamopoulos, Nancy Albert, Stefan D Anker, John Atherton, Michael Böhm, Javed Butler, Mark H Drazner, G Michael Felker, Gerasimos Filippatos, Gregg C Fonarow, Mona Fiuzat, Juan-Esteban Gomez-Mesa, Paul Heidenreich, Teruhiko Imamura, James Januzzi, Ewa A Jankowska, Prateeti Khazanie, Koichiro Kinugawa, Carolyn S P Lam, Yuya Matsue, Marco Metra, Tomohito Ohtani, Massimo Francesco Piepoli, Piotr Ponikowski, Giuseppe M C Rosano, Yasushi Sakata, Petar SeferoviĆ, Randall C Starling, John R Teerlink, Orly Vardeny, Kazuhiro Yamamoto, Clyde Yancy, Jian Zhang, Shelley Zieroth
雑誌名: J Card Fail. 2021 Mar 1;. doi: 10.1016/j.cardfail.2021.01.022. Epub 2021 Mar 1.
Abstract/Text In this document, we propose a universal definition of heart failure (HF) as the following: HF is a clinical syndrome with symptoms and or signs caused by a structural and/or functional cardiac abnormality and corroborated by elevated natriuretic peptide levels and or objective evidence of pulmonary or systemic congestion. We propose revised stages of HF as follows. At-risk for HF (Stage A), for patients at risk for HF but without current or prior symptoms or signs of HF and without structural or biomarkers evidence of heart disease. Pre-HF (stage B), for patients without current or prior symptoms or signs of HF, but evidence of structural heart disease or abnormal cardiac function, or elevated natriuretic peptide levels. HF (Stage C), for patients with current or prior symptoms and/or signs of HF caused by a structural and/or functional cardiac abnormality. Advanced HF (Stage D), for patients with severe symptoms and/or signs of HF at rest, recurrent hospitalizations despite guideline-directed management and therapy (GDMT), refractory or intolerant to GDMT, requiring advanced therapies such as consideration for transplant, mechanical circulatory support, or palliative care. Finally, we propose a new and revised classification of HF according to left ventricular ejection fraction (LVEF). The classification includes HF with reduced EF (HFrEF): HF with an LVEF of ≤40%; HF with mildly reduced EF (HFmrEF): HF with an LVEF of 41% to 49%; HF with preserved EF (HFpEF): HF with an LVEF of ≥50%; and HF with improved EF (HFimpEF): HF with a baseline LVEF of ≤40%, a ≥10-point increase from baseline LVEF, and a second measurement of LVEF of >40%.

Published by Elsevier Inc.
PMID 33663906  J Card Fail. 2021 Mar 1;. doi: 10.1016/j.cardfail.2021.・・・
著者: Peter A McCullough, Richard M Nowak, James McCord, Judd E Hollander, Howard C Herrmann, Philippe G Steg, Philippe Duc, Arne Westheim, Torbjørn Omland, Cathrine Wold Knudsen, Alan B Storrow, William T Abraham, Sumant Lamba, Alan H B Wu, Alberto Perez, Paul Clopton, Padma Krishnaswamy, Radmila Kazanegra, Alan S Maisel
雑誌名: Circulation. 2002 Jul 23;106(4):416-22.
Abstract/Text BACKGROUND: We sought to determine the degree to which B-type natriuretic peptide (BNP) adds to clinical judgment in the diagnosis of congestive heart failure (CHF).
METHODS AND RESULTS: The Breathing Not Properly Multinational Study was a prospective diagnostic test evaluation study conducted in 7 centers. Of 1586 participants who presented with acute dyspnea, 1538 (97%) had clinical certainty of CHF determined by the attending physician in the emergency department. Participants underwent routine care and had BNP measured in a blinded fashion. The reference standard for CHF was adjudicated by 2 independent cardiologists, also blinded to BNP results. The final diagnosis was CHF in 722 (47%) participants. At an 80% cutoff level of certainty of CHF, clinical judgment had a sensitivity of 49% and specificity of 96%. At 100 pg/mL, BNP had a sensitivity of 90% and specificity of 73%. In determining the correct diagnosis (CHF versus no CHF), adding BNP to clinical judgment would have enhanced diagnostic accuracy from 74% to 81%. In those participants with an intermediate (21% to 79%) probability of CHF, BNP at a cutoff of 100 pg/mL correctly classified 74% of the cases. The areas under the receiver operating characteristic curve were 0.86 (95% CI 0.84 to 0.88), 0.90 (95% CI 0.88 to 0.91), and 0.93 (95% CI 0.92 to 0.94) for clinical judgment, for BNP at a cutoff of 100 pg/mL, and for the 2 in combination, respectively (P<0.0001 for all pairwise comparisons).
CONCLUSIONS: The evaluation of acute dyspnea would be improved with the addition of BNP testing to clinical judgment in the emergency department.

PMID 12135939  Circulation. 2002 Jul 23;106(4):416-22.
著者: Eugenio Picano, Patricia A Pellikka
雑誌名: Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2097-104. doi: 10.1093/eurheartj/ehw164. Epub 2016 May 12.
Abstract/Text Extravascular lung water (EVLW) is a key variable in heart failure management and prognosis, but its objective assessment remains elusive. Lung imaging has been traditionally considered off-limits for ultrasound techniques due to the acoustic barrier of high-impedance air wall. In pulmonary congestion however, the presence of both air and water creates a peculiar echo fingerprint. Lung ultrasound shows B-lines, comet-like signals arising from a hyper-echoic pleural line with a to-and-fro movement synchronized with respiration. Increasing EVLW accumulation changes the normal, no-echo signal (black lung, no EVLW) into a black-and-white pattern (interstitial sub-pleural oedema with multiple B-lines) or a white lung pattern (alveolar pulmonary oedema) with coalescing B-lines. The number and spatial extent of B-lines on the antero-lateral chest allows a semi-quantitative estimation of EVLW (from absent, ≤5, to severe pulmonary oedema, >30 B-lines). Wet B-lines are made by water and decreased by diuretics, which cannot modify dry B-lines made by connective tissue. B-lines can be evaluated anywhere (including extreme environmental conditions with pocket size instruments to detect high-altitude pulmonary oedema), anytime (during dialysis to titrate intervention), by anyone (even a novice sonographer after 1 h training), and on anybody (since the chest acoustic window usually remains patent when echocardiography is not feasible). Cardiologists can achieve much diagnostic gain with little investment of technology, training, and time. B-lines represent 'the shape of lung water'. They allow non-invasive detection, in real time, of even sub-clinical forms of pulmonary oedema with a low cost, radiation-free approach.

© The Author 2016. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology.
PMID 27174289  Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2097-104. doi: 10.1093/・・・

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