今日の臨床サポート

脳死状態

著者: 園生雅弘 帝京大学 神経内科

監修: 永山正雄 国際医療福祉大学大学院医学研究科 脳神経内科学

著者校正/監修レビュー済:2018/07/04

概要・推奨   

まとめ:
  1. 脳死(全脳死)は、「脳幹を含む脳全体のすべての機能が不可逆的に停止した状態」と定義される。これは器質的脳障害により深昏睡および無呼吸を来し、人工呼吸器が装着された症例の一部で起こる。いったん脳死に陥れば、いかに他臓器の保護手段をとっても通常1~2週間の内に心停止に至り、決して回復することはないとされる。
  1. 脳死判定は日本においては「臓器の移植に関する法律」(以下「臓器移植法」)によって定義されており、臓器移植を前提とするときにこれが適用される。これを法的脳死判定という。それ以外の場面における医学的な脳死判定においてもこれは参考となる。
  1. 具体的な法的脳死判定の方法としては、いわゆる竹内基準に基づいて作成された、法的脳死判定マニュアルに従うべきである。
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  1. 無呼吸テストは、収縮期血圧を90mmHg以上に保ち、少なくとも100%酸素を10分以上投与しPaO2>200mmHgとしておく。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
園生雅弘 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:永山正雄 : 未申告[2021年]

まとめ

まとめ  
  1. 脳死(全脳死)は、「脳幹を含む脳全体のすべての機能が不可逆的に停止した状態」と定義される。これは器質的脳障害により深昏睡および無呼吸を来し、人工呼吸器が装着された症例の一部で起こる。いったん脳死に陥れば、いかに他臓器の保護手段をとっても通常1~2週間の内に心停止に至り、決して回復することはないとされる。
  1. 脳死判定は日本においては「臓器の移植に関する法律」(以下「臓器移植法」)によって定義されており、臓器移植を前提とするときにこれが適用される。これを法的脳死判定という。それ以外の場面における医学的な脳死判定においてもこれは参考となる。
  1. 具体的な法的脳死判定の方法としては、いわゆる竹内基準に基づいて作成された、法的脳死判定マニュアルに従うべきである。

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文献 

著者:
雑誌名: JAMA. 1968 Aug 5;205(6):337-40.
Abstract/Text
PMID 5694976  JAMA. 1968 Aug 5;205(6):337-40.
著者:
雑誌名: Neurology. 1995 May;45(5):1012-4.
Abstract/Text
PMID 7746374  Neurology. 1995 May;45(5):1012-4.
著者:
雑誌名: JAMA. 1977 Mar 7;237(10):982-6.
Abstract/Text Based on the findings in a collaborative study of 503 comatose and apneic patients, the establishment of cerebral death requires (1) that all appropriate examinations and therapeutic procedures have been performed, (2) that cerebral unresponsivity, apnea, dilated pupils, absent cephalic reflexes, and electrocerebral silence be present for 30 minutes at least six hours after the ictus, and (3) that if one of these standards is met imprecisely or cannot be tested, a confirmatory test be made to demonstrate the absence of cerebral blood flow. This would allow the diagnosis of a dead brain to be made in patients with small amounts of sedative drugs in the blood, In patients undergoing therapeutic procedures that make examination of one or more of the cranial nerves impossible, and in patients otherwise meeting the criteria whose pupils are small.

PMID 576252  JAMA. 1977 Mar 7;237(10):982-6.
著者:
雑誌名: Br Med J. 1976 Nov 13;2(6045):1187-8.
Abstract/Text
PMID 990836  Br Med J. 1976 Nov 13;2(6045):1187-8.
著者: C Pallis
雑誌名: Br Med J (Clin Res Ed). 1982 Nov 13;285(6352):1409-12.
Abstract/Text
PMID 6814579  Br Med J (Clin Res Ed). 1982 Nov 13;285(6352):1409-12.
著者: Eelco F M Wijdicks, Panayiotis N Varelas, Gary S Gronseth, David M Greer, American Academy of Neurology
雑誌名: Neurology. 2010 Jun 8;74(23):1911-8. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181e242a8.
Abstract/Text OBJECTIVE: To provide an update of the 1995 American Academy of Neurology guideline with regard to the following questions: Are there patients who fulfill the clinical criteria of brain death who recover neurologic function? What is an adequate observation period to ensure that cessation of neurologic function is permanent? Are complex motor movements that falsely suggest retained brain function sometimes observed in brain death? What is the comparative safety of techniques for determining apnea? Are there new ancillary tests that accurately identify patients with brain death?
METHODS: A systematic literature search was conducted and included a review of MEDLINE and EMBASE from January 1996 to May 2009. Studies were limited to adults.
RESULTS AND RECOMMENDATIONS: In adults, there are no published reports of recovery of neurologic function after a diagnosis of brain death using the criteria reviewed in the 1995 American Academy of Neurology practice parameter. Complex-spontaneous motor movements and false-positive triggering of the ventilator may occur in patients who are brain dead. There is insufficient evidence to determine the minimally acceptable observation period to ensure that neurologic functions have ceased irreversibly. Apneic oxygenation diffusion to determine apnea is safe, but there is insufficient evidence to determine the comparative safety of techniques used for apnea testing. There is insufficient evidence to determine if newer ancillary tests accurately confirm the cessation of function of the entire brain.

PMID 20530327  Neurology. 2010 Jun 8;74(23):1911-8. doi: 10.1212/WNL.0・・・
著者: D Silverman, M G Saunders, R S Schwab, R L Masland
雑誌名: JAMA. 1969 Sep 8;209(10):1505-10.
Abstract/Text
PMID 5820107  JAMA. 1969 Sep 8;209(10):1505-10.
著者: W P Dillon, R V Lee, M J Tronolone, S Buckwald, R J Foote
雑誌名: JAMA. 1982 Sep 3;248(9):1089-91.
Abstract/Text
PMID 7109202  JAMA. 1982 Sep 3;248(9):1089-91.
著者: Christopher M Burkle, Jennifer Tessmer-Tuck, Eelco F Wijdicks
雑誌名: Int J Gynaecol Obstet. 2015 Jun;129(3):276-80. doi: 10.1016/j.ijgo.2014.12.011. Epub 2015 Mar 3.
Abstract/Text In late 2013, two women from North America gained attention after sustaining catastrophic brain injuries while pregnant. After Marlise Muñoz--who was at 14 weeks of pregnancy when she developed a pulmonary embolism--was pronounced brain dead, hospital officials initially refused to withdraw support, citing a Texas state law requiring them to maintain life-sustaining treatment for a pregnant patient to help to save the fetus. By contrast, when Robyn Benson was pronounced brain dead after a brain hemorrhage at 22 weeks of pregnancy, both her husband and the physicians agreed to continue support until a viable child could be delivered. The Muñoz and Benson cases offer an opportunity to explore the medical, legal, and ethical issues surrounding catastrophic brain injury in pregnant women. It is hoped that the present article will enable clinicians to better appreciate the history and present state of issues involving advance directives for pregnant women, maternal versus fetal interests, and the impact of fetal viability on medical decision making, as well as offer a practical assessment of the various US state laws concerning the rare, yet catastrophic event of brain injury in a pregnant woman.

Copyright © 2015 International Federation of Gynecology and Obstetrics. Published by Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.
PMID 25754143  Int J Gynaecol Obstet. 2015 Jun;129(3):276-80. doi: 10.・・・
著者: Majid Esmaeilzadeh, Christine Dictus, Elham Kayvanpour, Farbod Sedaghat-Hamedani, Michael Eichbaum, Stefan Hofer, Guido Engelmann, Hamidreza Fonouni, Mohammad Golriz, Jan Schmidt, Andreas Unterberg, Arianeb Mehrabi, Rezvan Ahmadi
雑誌名: BMC Med. 2010 Nov 18;8:74. doi: 10.1186/1741-7015-8-74. Epub 2010 Nov 18.
Abstract/Text BACKGROUND: An accident or a catastrophic disease may occasionally lead to brain death (BD) during pregnancy. Management of brain-dead pregnant patients needs to follow special strategies to support the mother in a way that she can deliver a viable and healthy child and, whenever possible, also be an organ donor. This review discusses the management of brain-dead mothers and gives an overview of recommendations concerning the organ supporting therapy.
METHODS: To obtain information on brain-dead pregnant women, we performed a systematic review of Medline, EMBASE and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). The collected data included the age of the mother, the cause of brain death, maternal medical complications, gestational age at BD, duration of extended life support, gestational age at delivery, indication of delivery, neonatal outcome, organ donation of the mothers and patient and graft outcome.
RESULTS: In our search of the literature, we found 30 cases reported between 1982 and 2010. A nontraumatic brain injury was the cause of BD in 26 of 30 mothers. The maternal mean age at the time of BD was 26.5 years. The mean gestational age at the time of BD and the mean gestational age at delivery were 22 and 29.5 weeks, respectively. Twelve viable infants were born and survived the neonatal period.
CONCLUSION: The management of a brain-dead pregnant woman requires a multidisciplinary team which should follow available standards, guidelines and recommendations both for a nontraumatic therapy of the fetus and for an organ-preserving treatment of the potential donor.

PMID 21087498  BMC Med. 2010 Nov 18;8:74. doi: 10.1186/1741-7015-8-74.・・・

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