今日の臨床サポート

眼球突出

著者: 大野新一郎 佐賀大学 眼科学講座

監修: 沖波聡 倉敷中央病院眼科

著者校正済:2021/11/10
現在監修レビュー中
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 眼球突出の原因は多岐にわたる。
  1. 中等度の甲状腺眼症に対するステロイドパルス療法は外眼筋の肥厚は有意に減少、眼球突出度には有意な減少はない(推奨度2)。
  1. 甲状腺眼症に対する放射線療法は、眼瞼浮腫、外眼筋腫大、視神経症に対して効果が期待できるが、眼球突出に対する効果は低い。
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
大野新一郎 : 未申告[2021年]
監修:沖波聡 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. 「甲状腺眼症診療の手引き」に基づき、改訂を行った。
  1. 「血管炎症候群の診療ガイドライン(2017年改訂版)」に基づき、改訂を行った。
  1. 「IgG4関連眼疾患の診断基準」に基づき、改訂を行った。

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 眼球突出を来す疾患は多岐にわたるため、原因が眼科的、耳鼻科的、脳外科的、口腔外科的、神経内科的、形成外科的なのかを的確に判断しなければならない。
  1. 炎症、腫瘍、感染、血管異常、全身疾患、外傷、先天性など、さまざまな原因が考えられる。
  1. 成人だけでなく、小児でも発症する。
  1. 視機能予後だけでなく、生命予後不良の疾患もあり注意を要する。
  1. 急速に眼球突出が進行するもの、視機能障害が急速に進行するものは緊急性が高いことが多く、専門医を紹介する。
  1. 検査は画像が重要であり、治療は原因疾患による。
 
  1. 眼球突出度測定には、Hertel眼球突出計を用いる。正常値は上限15mm~16mm、左右差2~3mm以内とする。
  1. 見かけ上の眼球突出、眼球陥凹を判別しなければならない。高度近視、眼瞼後退症では瞼裂が開大するため、見かけ上、眼球突出に見える。また、片眼の眼球陥凹は反対眼の眼球突出と間違いやすい。
  1. 眼位:腫瘍が眼窩内に存在するとき、眼球が偏位なしに前方に突出するケースは、病変が筋円錐内、視神経腫瘍、またはびまん性に存在する。また、筋円錐外に病変が存在するときは、眼球は病変と逆方向に偏位する。つまり、涙腺、前額洞病変は下方偏位、上顎洞病変では上方偏位、篩骨洞病変では外方偏位する。
  1. 眼球運動:眼球運動は腫瘍性病変の方向に制限される。しかし、甲状腺眼症では筋の伸展障害のために逆になる。
  1. 視力、視野:進行した病変でないかぎり、視力障害を来すことは少ない。しかし、甲状腺視神経症では、外眼筋と結合組織の体積増加によるapical crowdingが原因のための視神経症を来す。つまり、腫大した外眼筋により視神経自体また視神経を栄養する血管が圧迫されるため視神経症を発症する。また、IgG4RODにおいても、視神経症を発症することがある。稀ではあるが、OIDでも視神経症を発症することがある。
  1. 眼圧:高度の眼窩腫瘍、甲状腺眼症では、眼窩内圧上昇のため眼圧上昇を来す。頸動脈海綿静脈洞瘻(CCF)、甲状腺眼症では、上強膜静脈圧上昇により眼圧上昇を来す。CCFは眼圧測定(アプラネーション眼圧計にて)において脈圧の増大を生じる。
  1. 眼底:視神経腫瘍、腫瘍の視神経への圧迫では、視神経乳頭の浮腫または発赤腫脹を来す。眼窩内腫瘍や、甲状腺眼症で外眼筋が肥厚し眼球を圧迫した場合には、網脈絡膜雛襞を伴うこともある。CCFでは、網膜中心動静脈閉塞を来すことがある。
  1. 必要に応じて、以下の採血、検査を行う。
  1. 血算
  1. 生化学
  1. CRP
  1. 血沈
  1. freeT3
  1. freeT4
  1. TSH
  1. サイログロブリン
  1. TBⅡ
  1. TSAb
  1. 抗TPO抗体
  1. 抗Tg抗体
  1. TRAb定量
  1. LDH
  1. sIL-2R
  1. β2ミクログロブリン
  1. ALP
  1. UA
  1. PT
  1. APTT
  1. FDP
  1. FDP-D ダイマー
  1. IgG
  1. IgG4
  1. IgE
  1. CH50
  1. 抗核抗体
  1. RF
  1. SS-A抗体
  1. SS-B抗体
  1. C-ANCA (PR3ANCA)
  1. P-ANCA (MPOANCA)
  1. ACE
  1. β-Dグルカン
  1. 眼窩MRI(造影)
  1. 眼窩CT(造影)
  1. 血管造影
  1. 生検
  1. 染色体、遺伝子解析
  1. フローサイトメトリー
  1. 細菌培養
  1. 胸部、腹部のCT(造影)
問診・診察のポイント  
問診:
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文献 

著者: Luigi Bartalena, Lelio Baldeschi, Alison Dickinson, Anja Eckstein, Pat Kendall-Taylor, Claudio Marcocci, Maarten Mourits, Petros Perros, Kostas Boboridis, Antonella Boschi, Nicola Currò, Chantal Daumerie, George J Kahaly, Gerasimos E Krassas, Carol M Lane, John H Lazarus, Michele Marinò, Marco Nardi, Christopher Neoh, Jacques Orgiazzi, Simon Pearce, Aldo Pinchera, Susanne Pitz, Mario Salvi, Paolo Sivelli, Matthias Stahl, Georg von Arx, Wilmar M Wiersinga, European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO)
雑誌名: Eur J Endocrinol. 2008 Mar;158(3):273-85. doi: 10.1530/EJE-07-0666.
Abstract/Text
PMID 18299459  Eur J Endocrinol. 2008 Mar;158(3):273-85. doi: 10.1530/・・・
著者: Sheikha Abalkhail, Suhail A R Doi, Kamal A S Al-Shoumer
雑誌名: Med Sci Monit. 2003 Nov;9(11):CR477-83.
Abstract/Text BACKGROUND: The purpose of the present study was to evaluate the efficacy of corticosteroids in the treatment of Graves' ophthalmopathy in comparison to other treatment modalities.
MATERIAL/METHODS: 15 studies were identified but only 14 were included in the final analysis, 5 cohort and 9 randomized. A total of 813 patients were included in this quantitative review.
RESULTS: The relative risk with oral corticosteroid treatment (OCS) alone vs. other treatment could not be pooled, as the studies were heterogeneous and the RR was dependent on risk of failure in the control group. In the two studies that reported head-on comparison between OCS and radiotherapy, no clinically significant difference was found. However, the combination of OCS and radiotherapy was markedly more effective than either modality alone (pooled RRR 70%). The number of patients who should be treated with the combination of CS and radiotherapy to prevent one more failure was between 3 to 8. Evidence from the studies suggest that intravenous corticosteroid's IVCSs used alone have similar or greater efficacy than the combination.
CONCLUSIONS: Corticosteroids seem to be an effective treatment for Graves' ophthalmopathy compared to other treatments currently available. Oral corticosteroids appear to have increased effect when given with radiotherapy. IVCSs, with or without radiotherapy, seem to have the best documented efficacy. Side effects can also be overcome by the use of IVCS pulse therapy (without OCS), which needs to be pursued in further, separate research as an alternative to oral therapy, since it could be both more effective and safer.

PMID 14586273  Med Sci Monit. 2003 Nov;9(11):CR477-83.
著者: Kenji Ohtsuka, Akihiko Sato, Satoshi Kawaguchi, Masato Hashimoto, Yasuo Suzuki
雑誌名: Jpn J Ophthalmol. 2002 Sep-Oct;46(5):563-7.
Abstract/Text PURPOSE: To evaluate the effect of high-dose intravenous steroid pulse therapy followed by 3-month oral steroid therapy for Graves' ophthalmopathy.
METHODS: We selected 41 Japanese patients (age range, 21-76 years; mean = 49 years) who had active Graves' ophthalmopathy among 205 consecutive patients examined at Sapporo Medical University Hospital between 1997 and 1999. In a prospective study, we investigated the effect on the 41 patients of high-dose intravenous methylprednisolone pulse therapy (1 g/day x 3 days x 3 times) followed by 3-month oral prednisone therapy. Coronal computed tomography (CT) of the orbit, exophthalmometry and monocular fixation field measured by Goldmann perimetry were carried out before the steroid pulse therapy, and 1 and 6 months after the steroid pulse therapy. The maximum coronal section area of the rectus muscle in each eye was measured using an orbital CT image.
RESULTS: Extraocular muscle hypertrophy was significantly reduced 1 and 6 months after the pulse therapy (paired t-test, P <.01), and was not significantly different between 1 and 6 months after the pulse therapy. Proptosis was not significantly reduced by the pulse therapy. Monocular fixation fields were measured in 34 patients with diplopia, and limitation of eye movements was improved in 15 patients (44%) by the pulse therapy. In the other patients, improvement of the limitation was not detectable by the test of the monocular fixation field.
CONCLUSIONS: The treatment in this study is effective for extraocular muscle hypertrophy, and relapse was minimum within 6 months. However, this treatment has limited effect on limitation of eye movements and less effect on proptosis.

PMID 12457917  Jpn J Ophthalmol. 2002 Sep-Oct;46(5):563-7.
著者: C A Gorman, J A Garrity, V Fatourechi, R S Bahn, I A Petersen, S L Stafford, J D Earle, G S Forbes, R W Kline, E J Bergstralh, K P Offord, D M Rademacher, N M Stanley, G B Bartley
雑誌名: Ophthalmology. 2001 Sep;108(9):1523-34.
Abstract/Text CONTEXT: Although widely used for more than 85 years, the efficacy of radiotherapy for Graves' ophthalmopathy (GO) has not been established convincingly.
OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of radiotherapy for GO.
DESIGN: Prospective, randomized, internally controlled, double-blind clinical trial in a tertiary care academic medical center.
PARTICIPANTS: The patients were ethnically diverse males and females over age 30 seen in a referral practice. The patients had moderate, symptomatic Graves' ophthalmopathy (mean clinical activity score, 6.2) but no optic neuropathy, diabetes, recent steroid treatment, previous decompression, or muscle surgery. Forty-two of 53 consecutive patients were enrolled after giving informed consent and fulfilling study entry criteria. Eleven eligible patients declined to participate because of inconvenience, desire for alternative therapy, or concern about radiation.
INTERVENTION: One randomly selected orbit was treated with 20 Gy of external beam therapy; sham therapy was given to the other side. Six months later, the therapies were reversed.
MAIN OUTCOME MEASURES: Every 3 months for 1 year, we measured the volume of extraocular muscle and fat, proptosis, range of extraocular muscle motion, area of diplopia fields, and lid fissure width. Effective treatment for GO will modify one or more of these parameters.
RESULTS: No clinically or statistically significant difference between the treated and untreated orbit was observed in any of the main outcome measures at 6 months. At 12 months, muscle volume and proptosis improved slightly more in the orbit that was treated first.
CONCLUSIONS: In this group of patients, representative of those for whom radiotherapy is frequently recommended, we were unable to demonstrate any beneficial therapeutic effect. The slight improvement noted in both orbits at 12 months may be the result of natural remission or of radiotherapy, but the changes are of marginal clinical significance.

PMID 11535445  Ophthalmology. 2001 Sep;108(9):1523-34.

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