リアメット配合錠

効能・効果

• マラリア

用法・用量

• 通常、体重に応じて1回1錠～4錠（アルテメテル／ルメファントリンとして20mg/120mg～80mg/480mg）を初回、初回投与後8時間、その後は朝夕1日2回2日間（計6回）、食直後に経口投与する。

• 体重別の1回投与量は、下記のとおりである。
  • 5kg以上15kg未満：20mg/120mg（1錠）
  • 15kg以上25kg未満：40mg/240mg（2錠）
  • 25kg以上35kg未満：60mg/360mg（3錠）
  • 35kg以上：80mg/480mg（4錠）

次の患者には投与しないこと

• 2.1　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

• 2.2　妊婦（妊娠14週未満）又は妊娠している可能性のある女性［9.5参照］

• 2.3　リファンピシン、カルバマゼピン、フェノバルビタール、フェニトイン、リファブチン、セイヨウオトギリソウ（St.John's wort、セント・ジョーンズ・ワート）含有食品、ホスフェニトインを投与中の患者［10.1、16.7.1参照］

9.特定の背景を有する患者に関する注意

9.1　合併症・既往歴等のある患者

9.1.1　QT延長を起こしやすい患者（先天性QT延長症候群のある患者、心疾患のある患者、低カリウム血症や低マグネシウム血症のある患者等）

心電図モニターを行うなど観察を十分に行うこと。本剤はQT延長を起こすおそれがある。［11.1.1参照］

9.4　生殖能を有する者

妊娠可能な女性には、必要に応じて本剤投与開始前に妊娠検査を実施し、妊娠していないことを確認すること。また、本剤投与中は有効な避妊を行うよう指導すること。［9.5参照］

9.5　妊婦

妊娠14週未満の妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないこと。妊娠14週以降の妊婦には治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。動物実験の結果から、本剤の器官形成期の投与により重篤な先天性欠損が起こる可能性が示唆されている。アルテメテル・ルメファントリン又はアルテメテルの胚・胎児発生に関する試験（ラット及びウサギ）では、臨床曝露量（アルテメテル及びDHAとして）の等倍未満となる用量でアルテメテル及びルメファントリンを併用経口投与したとき、早期吸収胚数、総吸収胚数及び着床後胚死亡率の増加、並びに生存胎児数の減少が報告されている。アルテメテル・ルメファントリンの出生前及び出生後の発生並びに母体の機能に関する試験（ラット）では、臨床曝露量（アルテメテル、DHA及びルメファントリンとして）の等倍以下となる用量でアルテメテル及びルメファントリンを併用経口投与したとき、妊娠期間の延長、着床後胚死亡率の増加及び生存胎児数の減少が認められたことが報告されている。Artemisinin系薬物を妊娠動物の器官形成期に投与した動物実験において、胚・胎児死亡及び催奇形性（ラット及びウサギ）、胎児死亡（サル）が報告されている。［2.2、9.4、15.2.1参照］

9.6　授乳婦

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。動物実験において、本剤の乳汁中への移行が示唆されている。

9.7　小児等

低出生体重児、新生児又は体重5kg未満の小児に対する臨床試験は実施していない。

9.8　高齢者

一般に生理機能が低下している。

8.重要な基本的注意

8.1　本剤の使用に際しては、マラリアに関して十分な知識と経験を持つ医師又はその指導の下で行うこと。

14.適用上の注意

14.1　薬剤交付時の注意

PTP包装の薬剤はPTPシートから取り出して服用するよう指導すること。PTPシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある。

7.用法及び用量に関連する注意

下痢又は嘔吐を来している患者では本剤の吸収が低下する可能性がある。本剤の投与後1時間以内に嘔吐した場合には、再投与させること。［5.3参照］

5.効能又は効果に関連する注意

5.1　本剤はヒプノゾイト（マラリア原虫の休眠体）には効果がないため、マラリア原虫の休眠体が形成される三日熱マラリア及び卵形マラリアの治療に用いる場合は、再発に注意し、マラリア原虫の休眠体に対する活性を示す薬剤による治療を考慮すること。

5.2　意識障害や臓器不全を伴う重症マラリア患者においては、本剤の効果が十分に得られない可能性があるため、他の治療を考慮すること。

5.3　下痢又は嘔吐が認められている急性マラリアの患者では、代替治療を検討すべきであるが、本剤を用いる場合には、血液中のマラリア原虫数を慎重にモニターすること。［7.参照］

16.薬物動態

16.1　血中濃度

16.1.1　単回投与

日本人健康成人男性に本剤80/480mg（20/120mg錠を4錠）を高脂肪食摂取後に単回経口投与したときの薬物動態パラメータは以下のとおりであった。

日本人健康成人男性に本剤80/480mgを単回経口投与したときの薬物動態パラメータ
成分 アルテメテル DHA ルメファントリン Cmax 90.7±52.3（ng/mL） 83.1±24.4（ng/mL） 9.84±2.27（μg/mL） AUClast 255±152（ng・h/mL） 263±65.7（ng・h/mL） 220±63.3（μg・h/mL） AUCinf 280±156（ng・h/mL） 283±64.7（ng・h/mL） 231±69.6（μg・h/mL） Tmax※（h） 1.50（0.75；4.00） 2.00（1.50；4.00） 6.00（5.00；12.0） T1/2（h） 2.09±1.39 1.62±0.382 87.4±22.0
12例、平均±標準偏差、※：中央値（範囲）

日本人健康成人男性に本剤80/480mg（20/120mg錠を4錠）を単回経口投与したときの血漿中濃度－時間推移（平均値±標準偏差、12例）

○：80/480mg（20/120mg錠を4錠）投与時、アルテメテル

●：80/480mg（20/120mg錠を4錠）投与時、DHA

○：80/480mg（20/120mg錠を4錠）投与時、ルメファントリン

16.1.2　反復投与

(1)健康成人に本剤80/480mg（20/120mg錠を4錠）を高脂肪食摂取後に反復経口投与したとき、アルテメテルの血漿中濃度は時間依存的に減少し、DHAは増加すると考えられた。ルメファントリンの消失半減期が長いことから、曝露量は累積する傾向が認められた（外国人のデータ）。

(2)12歳以下の小児マラリア患者を対象として、体重5kg以上15kg未満の患者には1錠、15kg以上25kg未満の患者には2錠、25kg以上35kg未満の患者には3錠を粉砕して投与したときの薬物動態パラメータは以下のとおりであった（外国人のデータ）。

小児患者に本剤を粉砕して投与したときの薬物動態パラメータ（外国人のデータ）
成分 5kg以上15kg未満 15kg以上25kg未満 25kg以上35kg未満 アルテメテル 55例 29例 8例 Cmax（ng/mL） 188±168 198±179 174±145 DHA 56例 29例 8例 Cmax（ng/mL） 54.7±58.9 79.8±80.5 68.4±23.4 ルメファントリン 194例 102例 19例 Cmax（μg/mL） 6.13a） 9.37b） 21.9c） AUClast（μg・h/mL） 577 699 1,150
平均±標準偏差、a）101例、b）53例、c）1例

16.2　吸収

16.2.1　食事の影響

健康成人男性にアルテメテル・ルメファントリン合剤80/480mg（20/120mg錠を4錠）を単回経口投与したとき、アルテメテルのCmax及びAUC_0-tは空腹時投与ではそれぞれ52.3ng/mL（CV％：86％）及び143ng・h/mL（77％）であった。高脂肪食摂取後では104ng/mL（51％）及び338ng・h/mL（52％）であり、アルテメテルの曝露量は空腹時投与に比べ約2倍であった。ルメファントリンのCmax及びAUC_0-168hは空腹時投与では383ng/mL（40％）及び6,806ng・h/mL（48％）であった。高脂肪食摂取後では5,099ng/mL（37％）及び107,845ng・h/mL（44％）であり、ルメファントリンの曝露量は空腹時投与に比べ約16倍であった（外国人のデータ）。

16.3　分布

ヒトにおけるアルテメテル及びルメファントリンの血漿蛋白結合率はそれぞれ95.4％及び99.7％であった。DHAの血清蛋白結合率は47％～76％であった。アルテメテル及びルメファントリンの血球移行率は11％及び8％であった。

16.4　代謝

アルテメテルは活性代謝物のDHAに代謝され、主な代謝酵素はCYP3A4/5である。ルメファントリンはCYP3A4によりN-脱ブチル化される。また、ルメファントリンは、in vitroにおいて、CYP2D6の活性を阻害した（Ki値：0.997μmol/L）。成人マラリア患者に本剤4錠を1日2回3日間計6回投与したとき、ルメファントリンの活性代謝物であるdesbutyl-ルメファントリンが検出されたが、その曝露量はルメファントリンの曝露量の1％未満であった（外国人のデータ）。

16.5　排泄

本剤を粉砕して健康成人に単回経口投与したとき、アルテメテル及びルメファントリンともに尿中には排泄されず、アルテメテルの投与量の0.01％未満のDHAが検出された（外国人のデータ）。

16.7　薬物相互作用

16.7.1　リファンピシン

HIV-1と結核の重複感染を有するマラリア患者ではない成人にリファンピシン（600mg/日）と本剤80/480mg（20/120mg錠を4錠）を併用投与したとき、単独投与に比べてアルテメテルのCmax及びAUC_0-12hはそれぞれ約83％及び約89％減少、DHAのCmax及びAUC_0-12hは約78％及び約85％減少、並びに投与8日目のルメファントリンの血漿中濃度及び投与3から25日目までのAUCは、約84％及び約68％減少した（外国人のデータ）。［2.3、10.1参照］

16.7.2　ケトコナゾール（経口剤は国内未発売）

健康成人にケトコナゾール（初回投与400mg、4日間反復投与200mg/日）と本剤80/480mg（20/120mg錠を4錠）を併用投与したとき、アルテメテルのCmax及びAUClastはそれぞれ約2.2倍（CV％：34～38％）及び約2.5倍（39～45％）に増加した。DHAのCmax及びAUClastは約1.4倍（39～43％）及び約1.7倍（29～36％）に増加した。ルメファントリンのCmax及びAUClastは約1.3倍（44～47％）及び約1.6倍（58～61％）に増加した（外国人のデータ）。

16.7.3　メフロキン

健康成人にメフロキン（初回投与500mg、2回目及び3回目投与250mg）と本剤80/480mg（20/120mg錠を4錠）を併用投与したとき、アルテメテル及びDHAの曝露量に影響はみられなかった。ルメファントリンのCmax及びAUC_0-816hはそれぞれ32％及び41％減少した。メフロキンのCmax及びAUCは4％減少及び18％増加した（外国人のデータ）。［10.2参照］

16.7.4　キニーネ（注射剤は国内未発売）

健康成人にキニーネ（10mg/kg）の静脈内投与と本剤80/480mg（20/120mg錠を4錠）を併用投与したとき、ルメファントリン及びキニーネの血漿中濃度に影響は認められなかった。アルテメテルのCmax及びAUC_62h-lastはそれぞれ17％（CV％：47～82％）及び46％（63～142％）減少した。DHAのCmax及びAUC_62h-lastは11％（31～40％）及び37％（39～40％）減少した（外国人のデータ）。［10.2参照］

16.7.5　ロピナビル・リトナビル

健康成人にロピナビル・リトナビル（400/100mg、1日2回）と本剤80/480mg（20/120mg錠を4錠）を併用投与したとき、単独投与と比べてアルテメテルのCmax及びAUCinfはそれぞれ約22％及び約34％減少、DHAのCmax及びAUCinfは約36％及び約45％減少した。また、ルメファントリンのCmax及びAUCinfは、単独投与と比べて約1.4倍及び約2.3倍に増加した。ロピナビルの曝露量に本剤との併用による影響は認められなかった。リトナビルを単独投与したときのCmaxとAUC_0-12hは516ng/mL及び3.07μg・h/mL、リトナビルと本剤を併用投与したときのCmaxとAUC_0-12hは585ng/mL及び3.47μg・h/mLだった（外国人のデータ）。［10.2参照］

16.7.6　エファビレンツ

健康成人にエファビレンツ（600mg/日）と本剤80/480mg（20/120mg錠を4錠）を併用投与したとき、単独投与と比べてアルテメテルのCmax及びAUCinfはそれぞれ約21％及び約34％減少、DHAのCmax及びAUCinfは約38％及び約39％減少、ルメファントリンのCmax及びAUCinfは約4％増加及び約22％減少した。エファビレンツのCmax及びAUC_0-24hは9％及び17％減少した（外国人のデータ）。［10.2参照］

16.7.7　グレープフルーツジュース

健康成人において、アルテメテル100mgをグレープフルーツジュース350mLと共に服用したとき、アルテメテル及びDHAのCmax（107±28及び85±26ng/mL）及びAUC_0-8h（336±53及び276±83ng・h/mL）は、水で服用したときのCmax（42±17及び67±34ng/mL）及びAUC_0-8h（177±49及び239±105ng・h/mL）と比ベ高値を示した（外国人のデータ）。［10.2参照］

薬剤名等	臨床症状・措置方法	機序・危険因子
リファンピシン （リファジン等） カルバマゼピン （テグレトール等） フェノバルビタール （フェノバール等） フェニトイン （アレビアチン、ヒダントール） リファブチン （ミコブティン） セイヨウオトギリソウ（St.John's wort、セント・ジョーンズ・ワート）含有食品 ホスフェニトイン （ホストイン） ［2.3、16.7.1参照］	アルテメテル及びルメファントリンの血中濃度が低下し、抗マラリア作用が減弱する可能性がある。	これらの薬剤のCYP3A誘導作用により、アルテメテル及びルメファントリンの代謝が促進される。

薬剤名等	臨床症状・措置方法	機序・危険因子
QT延長を起こすことが知られている薬剤 キニーネ クラスIa、クラスIIIの抗不整脈剤 ジソピラミド プロカインアミド キニジン アミオダロン ソタロール等 抗精神病薬 ピモジド クロルプロマジン ハロペリドール等 抗うつ剤 アミトリプチリン イミプラミン等 マクロライド系抗菌剤 エリスロマイシン等 フルオロキノロン系抗菌剤 モキシフロキサシン等 アゾール系抗真菌剤 フルコナゾール等 等 ［16.7.4参照］	QT延長が起こるおそれがある。	本剤はQT延長を起こすおそれがあるため、これらの薬剤との併用によりQT延長及びトルサード・ド・ポアントが起こるおそれがある。
メフロキン ［16.7.3参照］	本剤との併用によりルメファントリンの血中濃度が低下する。	メフロキンによる胆汁生成の低下により、ルメファントリンの吸収が低下するためと考えられる。
CYP3A阻害剤 イトラコナゾール クラリスロマイシン等	アルテメテル及びルメファントリンの血中濃度が上昇し、QT延長が起こるおそれがある。	これらの薬剤のCYP3A阻害作用により、アルテメテル及びルメファントリンの代謝が阻害される。
グレープフルーツジュース ［16.7.7参照］	アルテメテル及びルメファントリンの血中濃度が上昇する可能性があるので、本剤服用中はグレープフルーツジュースの飲用を避けさせること。	グレープフルーツジュースに含まれる成分のCYP3A阻害作用により、アルテメテル及びルメファントリンの代謝が阻害される。
エトラビリン モダフィニル エファビレンツ ボセンタン ［16.7.6参照］	アルテメテル及びルメファントリンの血中濃度が低下し、抗マラリア作用が減弱する可能性がある。	これらの薬剤のCYP3A誘導作用により、アルテメテル及びルメファントリンの代謝が促進される。
CYP3Aで代謝される薬剤 アンプレナビル ホスアンプレナビル等	これらの薬剤の血中濃度が低下し、効果が減弱する可能性がある。	アルテメテルとその活性代謝物dihydroartemisinin（DHA）には、肝薬物代謝酵素（CYPs）誘導作用が報告されている。
ロピナビル・リトナビル ［16.7.5参照］	アルテメテル及びDHAの血中濃度が低下し、ルメファントリンの血中濃度が上昇する。	ロピナビル・リトナビルのCYP3A阻害作用により、ルメファントリンの代謝が阻害されると考えられる。アルテメテル及びDHAの曝露量が低下した機序は不明である。
経口避妊薬	本剤との併用により、経口避妊薬の効果が減弱する可能性がある。経口避妊薬を投与中の患者には、追加で他の避妊方法を用いることが推奨される。	アルテメテルとDHAには、肝薬物代謝酵素（CYPs）誘導作用が報告されている。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

11.1.1　QT延長（頻度不明）［9.1.1参照］

11.1.2　アナフィラキシー（頻度不明）

蕁麻疹、血管浮腫等の異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

	頻度不明
代謝及び栄養障害	食欲減退
精神障害	睡眠障害
神経系障害	頭痛、浮動性めまい、間代、傾眠、感覚鈍麻、運動失調、錯感覚
心臓障害	動悸
呼吸器、胸郭及び縦隔障害	咳嗽
胃腸障害	嘔吐、腹痛、悪心、下痢
皮膚及び皮下組織障害	発疹、そう痒症
筋骨格系及び結合組織障害	関節痛、筋肉痛
一般・全身障害	無力症、疲労、歩行障害
血液及びリンパ系障害	貧血、好酸球増加症
臨床検査	肝機能検査値異常