皮膚硬化の診断アルゴリズム

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全身性強皮症（びまん皮膚型）

a：治療前、b：治療後
病　歴：60歳代女性。1カ月前から、手指のこわばり、手の皮膚の硬化を感じるようになってきたため受診。
診　察：両手指から手背にかけて光沢を帯びた強い皮膚硬化がみられ、手指の屈曲制限が認められた。軽度の硬化が顔面や体幹まで及んでいた。
診断のためのテストとその結果：自己抗体の検索で、抗RNAポリメラーゼIII抗体が陽性であった。胸部CTにて、軽度の間質性肺炎を認めた。
治　療：皮膚硬化に対して、プレドニゾロン30mg/日内服を開始し、以後漸減した。
転　帰：3年9カ月後の時点で、プレドニゾロン5mg/日内服中であるが、皮膚硬化と手指の屈曲制限は改善している。
コメント：全身性強皮症に特異的な自己抗体として、抗トポイソメラーゼⅠ抗体、抗セントロメア抗体以外に、抗RNAポリメラーゼIII抗体の測定が保険収載されている。抗RNAポリメラーゼIII抗体陽性者では、多くは広範な皮膚硬化を呈し、腎クリーゼの頻度が高い。また、本抗体が陽性の症例では陰性の症例よりも、悪性腫瘍の合併が多い。本症例ではやむを得ずブレドニゾロンを30mg/日使用したが、ステロイドの用量が増えると腎クリーゼのリスクが高まる可能性があるので注意が必要である。近年は、免疫抑制薬やリツキシマブが使用されるようになってきている。
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限局性強皮症（モルフェア）

病　歴：20歳代女性。6カ月前から、体幹の左側、左上下肢に皮疹が出現し、前医で限局性強皮症と診断された。治療目的に当科に紹介受診。
診　察：左腰背部と左上下肢に比較的境界明瞭な斑状または線状の硬化局面が数個あり。
診断のためのテストとその結果：臨床的に典型的な汎発型の限局性強皮症 (generalized morphea) と考えられた。血液検査を行ったが、強皮症などの膠原病の自己抗体は陰性であった。
治　療：デルモベート軟膏の外用を開始した。
転　帰：腰背部では拡大や新生はなくなったが、左上下肢では硬化がやや拡大する部位もあり。
下記写真：　aが腰背部の斑状硬化局面、bが左前腕の線状硬化局面。
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好酸球性筋膜炎

病 歴：60歳代女性。3カ月前より、両上肢に突っ張り感を伴う皮疹が出現して当科受診。
診 察：主に両前腕伸側（右優位）に皮下硬結を認め、右前腕では表面に紅斑を伴う。レイノー現象はなく、手指背には硬化を認めなかった。
診断のためのテストとその結果：末梢血での好酸球増多はみられなかった。前腕の筋膜を含めた皮膚生検で、筋膜の肥厚とその周囲の線維化、好酸球を混じた炎症性細胞浸潤を認めた。
治 療：プレドニゾロン20mg/日の内服により軽快して以後漸減した。
転 帰：プレドニゾロンは3年後に中止したが、再燃を認めない。
コメント：通常左右対称性であるが、本例のように左右で皮膚硬化の程度の差を認める症例もある。
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皮膚硬化型慢性GVHD

病 歴：30歳代女性。3年前に急性骨髄性白血病を発症。2年前に同種末梢血幹細胞移植を受けた。初診の3カ月前より、全身の皮膚硬化、潰瘍、関節拘縮が出現した。
診 察：体幹、四肢に、硬化局面が不規則に散在、癒合して認められた。部分的に紅斑、びらん、潰瘍を伴う部位も認められた。レイノー現象はなく、手指には皮膚硬化を認めなかった。
診断のためのテストとその結果：皮膚生検は施行しなかったが、臨床的に真皮から皮下の線維化が示唆された。全身性強皮症にみられるような自己抗体は認められなかった。また、CTなどの画像検査で、肺などの内臓臓器に線維化の所見は認められなかった。
治 療：GVHDに対して、ステロイドの少量内服とタクロリムスの内服を行った。
転 帰：皮膚硬化は上記治療によっても不変であった。
コメント：移植の既往、自己抗体陰性、レイノー現象なし、手指の硬化を認めないことなどから、全身性強皮症と鑑別する。
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慢性萎縮性苔癬

病 歴：50歳代女性。約2年前より、外陰部に皮疹が出現して当科受診。
診 察：両大陰唇に紅斑があり、左大陰唇の肛門側には大豆大の白色の硬化病変あり。陰唇は全体に萎縮性で、小陰唇の一部は大陰唇に癒合している。
診断のためのテストとその結果：KOHを用いた顕微鏡検査で糸状菌は陰性。皮膚生検で、表皮の萎縮、透明帯、膠原線維の増生を認めた。
治 療：特に加療を希望しなかったため、ステロイドの外用を行わずに、近医で悪性腫瘍の出現がないか、定期的にフォローしていくこととした。
転 帰：その後受診せず不明。
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POEMS症候群

病 歴：60歳代男性。18カ月前から倦怠感、四肢のしびれ、手の握りにくさが出現し受診。
診 察：両手指から前腕にかけて、皮膚硬化を認めた。また、血管腫が体に数個みられた。
全身の色素沈着と多毛もみられた。
診断のためのテストとその結果：血中のVEGFの上昇あり。末梢神経障害がみられ、CTやエコーで脾臓の腫大がみられた。糖尿病や甲状腺機能低下などの代謝異常があり、IgAλ型のM蛋白が検出された。
治 療：POEMS症候群に対して化学療法としてmelphalan-prednisolone (MP) 療法を行った。
転 帰：4クールの化学療法後に、皮膚硬化の改善がみられた。
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硬化性粘液水腫

病 歴：30歳代女性。6カ月前より手背から前腕の腫脹、硬化を認めるようになった。前医で皮膚生検を施行し、全身性強皮症と診断された。本人の希望で、治療目的に当科を紹介受診。
診 察：両手から前腕に浮腫性の腫脹を認め、手背や前腕では丘疹が集簇して凹凸のある硬化局面を形成している。
診断のためのテストとその結果：皮膚生検で、真皮上層に顕著な酸性ムコ多糖の沈着を認めた。全身性強皮症と関連した自己抗体や内臓病変がみられないことから、全身性強皮症を除外した。
治 療：プレドニゾロン 30mg/日より内服を開始して、皮膚硬化はやや改善した。
転 帰：減量にて硬化が悪化するため、5年後の時点でプレドニゾロン 9mg/日で維持している。
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薬剤誘発性の皮膚硬化

病 歴：50歳代男性。切除不能の膵頭癌に対して、7カ月前よりゲムシタビンによる化学療法を受けていた。2カ月前より、四肢の浮腫性硬化が出現してきた。レイノー現象の既往はなし。
診 察：両前腕から上腕に左優位の著明な皮膚硬化がみられた。手には浮腫はみられたものの、皮膚硬化はみられなかった。ほかには、両大腿に左優位の皮膚硬化がみられた。
診断のためのテストとその結果：血液検査で、強皮症などの膠原病と関連した自己抗体は検出されなかった。左大腿の皮膚生検で、真皮に膠原線維の膨化、増生が認められた。
治 療： ゲムシタビンを中止した。
転 帰：1カ月後には皮膚硬化は軽快し、手背の浮腫も消失した。
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全身性強皮症（びまん皮膚型）

a：治療前、b：治療後
病　歴：60歳代女性。1カ月前から、手指のこわばり、手の皮膚の硬化を感じるようになってきたため受診。
診　察：両手指から手背にかけて光沢を帯びた強い皮膚硬化がみられ、手指の屈曲制限が認められた。軽度の硬化が顔面や体幹まで及んでいた。
診断のためのテストとその結果：自己抗体の検索で、抗RNAポリメラーゼIII抗体が陽性であった。胸部CTにて、軽度の間質性肺炎を認めた。
治　療：皮膚硬化に対して、プレドニゾロン30mg/日内服を開始し、以後漸減した。
転　帰：3年9カ月後の時点で、プレドニゾロン5mg/日内服中であるが、皮膚硬化と手指の屈曲制限は改善している。
コメント：全身性強皮症に特異的な自己抗体として、抗トポイソメラーゼⅠ抗体、抗セントロメア抗体以外に、抗RNAポリメラーゼIII抗体の測定が保険収載されている。抗RNAポリメラーゼIII抗体陽性者では、多くは広範な皮膚硬化を呈し、腎クリーゼの頻度が高い。また、本抗体が陽性の症例では陰性の症例よりも、悪性腫瘍の合併が多い。本症例ではやむを得ずブレドニゾロンを30mg/日使用したが、ステロイドの用量が増えると腎クリーゼのリスクが高まる可能性があるので注意が必要である。近年は、免疫抑制薬やリツキシマブが使用されるようになってきている。
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