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外傷性視神経損傷患者の手術選択アルゴリズム

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1: 著者提供

交互対光反応試験法

外傷性視神経管損傷の診断において最も大切なことは、瞳孔の交互対光反応試験による綿密な検査である。
方法:まず、片眼をライトで4つ数えるまで照らし(a)、迅速に他眼を照らし(b)瞳孔の反応を検査する。これを往復して行い、瞳孔の大きさを左右で比較する(c)。
視神経が障害を受け(入力経路の障害)、視入力の低下が強いほうの目を照射した際に、瞳孔は光を当てているにもかかわらず、散瞳する(b)。これを相対性瞳孔求心路障害(Relative afferent papillary defect、RAPD)という。
左眼に異常ありの場合は、RAPD(+)(L)と記載する。
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1: 松崎浩:外傷性視神経損傷とその臨床. 眼科 28:621-630, 1986

視力0.01未満の視力の評価方法

視力が0.01未満の場合は、表の4つで評価する。
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1: 松脇由典先生ご提供

CT検査による視神経管骨折の評価

CT骨条件水平断。眼窩を構成している骨が骨折し、遊離骨片となっており、視神経を圧迫している。
ただちに手術が必要な所見。
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1: 松脇由典先生ご提供

CT検査による眼窩内血腫の評価

CT軟部条件水平断。左の眼球後方に高吸収域を認める、血腫を疑う所見。
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1: 松脇由典先生ご提供

眼窩内の評価

左の視神経の内部に、T2で高信号域を認める。視神経の浮腫を考える。
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1: 松脇由典先生ご提供

術中ナビゲーション画面

右篩骨洞から蝶形骨洞を開放し、骨折部位をナビゲーション用ポインターで指している。
左上:内視鏡所見、蝶形骨洞前壁に骨折線を認める。ポインターは視神経管下壁を示している。
右上:ナビゲーションCT水平断、左上のポインターは視神経管頚動脈裂(optico-carotid recess)の骨折線を示しており、骨折片が視神経に刺さっていることがわかる。
左下:同様にCT矢状断
右下:CT環状断
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1: 松脇由典先生ご提供

水平断CT画像

術前(a)・術後(b)の水平断CT画像
眼窩内側壁および視神経管が十分に開放されていることがわかる。
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1: 松脇由典先生ご提供

患側の視力推移

左側視力推移。受傷直後0.15であった視力は保存的治療により受傷27日目には1.2まで回復した。
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1: 松脇由典先生ご提供

頬骨骨折に伴う視神経管骨折(上眼窩裂症候群)のCT画像

a:水平断CT画像。左の頬骨の骨折変位を認め、視神経管を圧迫している。
b:環状断CT画像。頭蓋底骨折および前床突起の骨折変位を認め、上眼窩裂の狭小化を認める。
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1: 松脇由典先生ご提供

内視鏡下鼻内手術

ナビゲーション支援内視鏡下鼻内手術により外切開を加えることなく深部においてでも明視下に手術操作が可能となった。
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1: 松脇由典先生ご提供

造影CT(CTAngio)検査

tCCF(外傷性頸動脈海綿静脈洞瘻)発症時のMRA(A)とCTA(B)。
1: 上眼静脈の怒張を認める。
2: 海綿静脈洞への血液の流入像を認める。
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1: 高橋誠,藤武智,荒川美貴子,畑中隆志,澤木佳弘,山家誠:外傷性頸動脈海綿静脈洞瘻を併発した顎骨骨折の1例 2012:58巻(2): 52-56

眼窩内血腫を伴う場合の緊急外眼角切開(lateral canthotomy)の適応に関してのアルゴリズム

眼球外傷に、視力障害・対光反射・眼球運動制限を伴った場合、眼球が非常に硬く、痛みを伴う眼球突出の有無を判断する。
すべての所見がある場合は、相対性瞳孔求心路障害の有無を検査し、ただちにlateral canthotomyを考慮しなければならない。
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1: Management of acute traumatic retrobulbar haematomas: a 10-year retrospective review.
著者: Ying-An Chen, Dhruv Singhal, Yu-Ray Chen, Chien-Tzung Chen
雑誌名: J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012 Oct;65(10):1325-30. doi: 10.1016/j.bjps.2012.04.037. Epub 2012 Jun 19.
Abstract/Text: BACKGROUND: Retrobulbar haematoma formation is a known complication following facial trauma involving the orbits. This is an important clinical entity as it can lead to permanent vision loss if not appropriately managed in the acute setting.
METHODS: From 1999 to 2009, 2586 patients presented to the Chang Gung Memorial Hospital with orbital fractures. Eight patients presented with nine retrobulbar haematomas. A retrospective review of the patient's medical records was performed. Analysis of visual outcomes was performed based on the improvement degree (ID) formula.
RESULTS: The average age of our patients is 24.5 years with the most common cause of trauma being motor vehicle (motorcycle) collisions. Visual acuity and the light reflex were abnormal in all patients. Five patients (case #1-5) demonstrated an absent relative afferent pupillary defect (RAPD). Computed tomography imaging confirmed the presence of a retrobulbar haematoma in all patients. The average follow-up was 14.5 months (range: 6-20 months). Management was divided into three cohorts: observation alone, medical therapy alone or a combined surgical and medical therapy. The best visual outcomes (ID=82%) were achieved in the combined treatment group. The worst outcomes (ID=42%) were in the medical therapy alone group.
CONCLUSION: In review of our experience, we have found that the presence or absence of an RAPD is the most sensitive indicator of optic nerve compromise and necessity for intervention. An algorithm was also developed based on this study. Once a decision is made to intervene on a retrobulbar haematoma, both medical and surgical therapies should be instituted with a priority given to timely decompression of the orbit.

Copyright © 2012 British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.
J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012 Oct;65(10):1325-30. doi: 10.1016/j...

外傷性視神経損傷患者の手術選択アルゴリズム

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1: 著者提供

交互対光反応試験法

外傷性視神経管損傷の診断において最も大切なことは、瞳孔の交互対光反応試験による綿密な検査である。
方法:まず、片眼をライトで4つ数えるまで照らし(a)、迅速に他眼を照らし(b)瞳孔の反応を検査する。これを往復して行い、瞳孔の大きさを左右で比較する(c)。
視神経が障害を受け(入力経路の障害)、視入力の低下が強いほうの目を照射した際に、瞳孔は光を当てているにもかかわらず、散瞳する(b)。これを相対性瞳孔求心路障害(Relative afferent papillary defect、RAPD)という。
左眼に異常ありの場合は、RAPD(+)(L)と記載する。
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1: 松崎浩:外傷性視神経損傷とその臨床. 眼科 28:621-630, 1986