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急性心不全の初期対応から急性期病態に応じた治療の基本方針

(Mebazaa A, Gheorghiade M, Piña IL, et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med 2008;
36: S129-S139. PMID: 18158472,Stevenson LW. Tailored therapy to hemodynamic goals for advanced heart failure. Eur J Heart Fail 1999; 1: 251-257. PMID: 10935671 を参考に作図)
出典
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1: 急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)(日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン)https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2017/06/JCS2017_tsutsui_h.pdf(2023年2月閲覧)p81 図12

急性心不全の各病態の血行動態的特徴

心不全における代表的な病態を表に示した。それぞれの病態における血行動態の特徴を確認されたい。
出典
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1: [http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf 循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2010年度合同研究班報告)急性心不全治療ガイドライン(2011年改訂版)]

Framingham診断基準

大症状2つ及び大症状1つおよび小症状2つ以上を心不全と診断する。臨床試験などでの心不全の定義によくこのFramingham基準が用いられる。
McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB: The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971 Dec 23;285(26):1441-6. を参考に作製

心不全の自覚症状、身体所見

心不全の症状は大きく、うっ血症状と、低心拍出による症状に分かれ、また、うっ血症状は、呼吸困難などの左心不全症状と肝腫大などの右心不全症状に分かれる。左心不全は右心不全を合併することが多い。
出典
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1: 急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)(日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン)https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2017/06/JCS2017_tsutsui_h.pdf(2023年2月閲覧)p17 表11

急性心不全に対する初期対応から急性期対応のフローチャート

急性心不全の診断時には、全身の症状を評価しながら、心電図、心エコーにて急性心筋梗塞を除外する。
(Mebazaa A, Tolppanen H, Mueller C, et al. Acute heart failure and cardiogenic shock: a multidisciplinary practical guidance. Intensive Care Med 2016; 42: 147-163. PMID: 26370690 を参考に作図)
出典
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1: 急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)(日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン)https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2017/06/JCS2017_tsutsui_h.pdf(2023年2月閲覧)p79 図11

NYHA (New York Heart Association) 分類

身体活動に伴う症状(多くは息切れ)で、心不全の重症度を表現する。最も一般的である。
出典
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1: The criteria committee of the New York Heart Association. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels. 9th edition, Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994: 253-256. (改変あり→日本語訳)

Killip分類

本来は急性心筋梗塞に用いるKillip分類が、急性心不全一般に用いられることもある。
出典
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1: Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients.
Am J Cardiol. 1967 Oct;20(4):457-64.

Forrester分類

Forrester分類は、もともと急性心筋梗塞の治療手法を区分するために作られたものであるが、ほかの心不全の病態にも利用できる(ただし、慢性心不全の場合のベースラインでの血行動態が不明の場合には、解釈が難しいことも多い)。分類には、Swan-Ganzカテーテルを用いて肺動脈楔入圧と心係数を測定する必要がある。
II群であれば利尿剤、血管拡張薬投与、III群であれば慎重に輸液を行う、IV群であればカテコラミンなどの強心薬投与、機械補助などが考慮される。
Forrester JS, Diamond G, Chatterjee K, Swan HJ: Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets (second of two parts). N Engl J Med. 1976 Dec 16;295(25):1404-13. を参考に作製

Nohria-Stevenson分類

うっ血所見または/および低灌流所見の治療の必要性を判断する。
Nohria-Stevenson分類は、うっ血と低灌流という臨床所見のみから4つのプロファイルに分類したもの。Swan-GanzカテーテルによるForresterの分類があるが、それを理学所見に基づいて分類したもので現場での判断に有用。Wet-warmであれば利尿剤、血管拡張薬投与、dry-coldであれば慎重に輸液を行う、wet-coldであればカテコラミンなどの強心薬投与、機械補助などが考慮される。うっ血所見または/および低灌流所見の治療の必要性を判断するのに用いられる
出典
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1: Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure.
著者: Anju Nohria, Sui W Tsang, James C Fang, Eldrin F Lewis, John A Jarcho, Gilbert H Mudge, Lynne W Stevenson
雑誌名: J Am Coll Cardiol. 2003 May 21;41(10):1797-804.
Abstract/Text: OBJECTIVES: This study was designed to determine the relevance of a proposed classification for advanced heart failure (HF). Profiles based on clinical assessment of congestion and perfusion at the time of hospitalization were compared with subsequent outcomes.
BACKGROUND: Optimal design of therapy and trials for advanced HF remains limited by the lack of simple clinical profiles to characterize patients.
METHODS: Prospective analysis was performed for 452 patients admitted to the cardiomyopathy service at the Brigham and Women's Hospital with a diagnosis of HF. Patients were classified by clinical assessment into four profiles: profile A, patients with no evidence of congestion or hypoperfusion (dry-warm, n = 123); profile B, congestion with adequate perfusion (wet-warm, n = 222); profile C, congestion and hypoperfusion (wet-cold, n = 91); and profile L, hypoperfusion without congestion (dry-cold, n = 16). Other standard predictors of outcome were included and patients were followed for the end points of death (n = 117) and death or urgent transplantation (n = 137) at one year.
RESULTS: Survival analysis showed that clinical profiles predict outcomes in HF. Profiles B and C increase the risk of death plus urgent transplantation by univariate (hazard ratio [HR] 1.83, p = 0.02) and multivariate analyses (HR 2.48, p = 0.003). Moreover, clinical profiles add prognostic information even when limited to patients with New York Heart Association (NYHA) class III/IV symptoms (profile B: HR 2.23, p = 0.026; profile C: HR 2.73, p = 0.009).
CONCLUSIONS: Simple clinical assessment can be used to define profiles in patients admitted with HF. These profiles predict outcomes and may be used to guide therapy and identify populations for future investigation.
J Am Coll Cardiol. 2003 May 21;41(10):1797-804.

急性心不全患者に対する酸素投与、呼吸管理の推奨とエビデンスレベル

推奨クラス分類は次の4クラスである。
クラスⅠ:手技、治療が有効、有用であるというエビデンスがあるか、あるいは見解が広く一致している。
クラスⅡ:手技、治療が有効性、有用性に関するエビデンスあるいは見解が一致していない。
Ⅱa:エビデンス、見解から有用、有効である可能性が高い。
Ⅱb:エビデンス、見解から有用性、有効性がそれほど確立されていない。
クラスⅢ:手技、治療が有効、有用でなく、時に有害であるとのエビデンスがあるか、あるいは見解が広く一致している。
 
また、エビデンスレベルは以下の3段階である。
レベルA:複数の無作為介入臨床試験、またはメタ解析で実証されたもの
レベルB:単一の作為介入臨床試験、または大規模な無作為介入でない臨床試験で実証されたもの
レベルC:専門家、および/または小規模臨床試験(後向き試験および登録を含む)で意見が一致したもの
出典
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1: 急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)(日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン)https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2017/06/JCS2017_tsutsui_h.pdf(2023年2月閲覧)p80 表53

心原性ショック患者に対する治療の推奨とエビデンスレベル

出典
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1: 急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)(日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン)https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2017/06/JCS2017_tsutsui_h.pdf(2023年2月閲覧)p82 表56

急性心不全に使用する薬剤の推奨とエビデンスレベル

出典
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1: 急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)(日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン)https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2017/06/JCS2017_tsutsui_h.pdf(2023年2月閲覧)p87 表58

入院早期における急性心不全患者の管理アルゴリズム(クリニカルシナリオ)

収縮期血圧を参考にその病態を把握して、速やかに治療を開始する「クリニカルシナリオ」というアプローチ法が提案されている。
出典
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1: Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes.
著者: Alexandre Mebazaa, Mihai Gheorghiade, Ileana L Piña, Veli-Pekka Harjola, Steven M Hollenberg, Ferenc Follath, Andrew Rhodes, Patrick Plaisance, Edmond Roland, Markku Nieminen, Michel Komajda, Alexander Parkhomenko, Josep Masip, Faiez Zannad, Gerasimos Filippatos
雑誌名: Crit Care Med. 2008 Jan;36(1 Suppl):S129-39. doi: 10.1097/01.CCM.0000296274.51933.4C.
Abstract/Text: Guideline recommendations for the prehospital and early in-hospital (first 6-12 hrs after presentation) management of acute heart failure syndromes are lacking. The American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology guidelines direct the management of these acute heart failure patients, but specific consensus on early management has not been published, primarily because few early management trials have been conducted. This article summarizes practical recommendations for the prehospital and early management of patients with acute heart failure syndromes; the recommendations were developed from a meeting of experts in cardiology, emergency medicine, and intensive care medicine from Europe and the United States. The recommendations are based on a unique clinical classification system considering the initial systolic blood pressure and other symptoms: 1) dyspnea and/or congestion with systolic blood pressure >140 mm Hg; 2) dyspnea and/or congestion with systolic blood pressure 100-140 mm Hg; 3) dyspnea and/or congestion with systolic blood pressure <100 mm Hg; 4) dyspnea and/or congestion with signs of acute coronary syndrome; and 5) isolated right ventricular failure. These practical recommendations are not intended to replace existing guidelines. Rather, they are meant to serve as a tool to facilitate guideline implementation where data are available and to provide suggested treatment approaches where formal guidelines and definitive evidence are lacking.
Crit Care Med. 2008 Jan;36(1 Suppl):S129-39. doi: 10.1097/01.CCM.00002...

β遮断薬の漸増により、心不全増悪イベント発症をコントロールできた一例

50歳女性。6年前に拡張型心筋症と診断され、その後、心不全増悪による8回目の入院治療
入院時、高度なうっ血徴候に対し利尿薬および血管拡張薬を、また、低心拍出に対し少量の静注強心薬を併用した。呼吸困難は軽減し、胸部X線上も軽度の肺うっ血所見が残るのみとなった(図の★時点)。BNPは依然高値であったものの、ほぼwarm & dryの臨床病型となったことから、β遮断薬を漸増しながら慎重に導入した。
心不全の増悪や合併症は生じず、目標とする維持用量で投与が継続された。1年後、息切れをはじめとする心不全症状は消失し、BNPは18 pg/mLまで低下した。さらには、左室駆出率も60%とほぼ正常化した。
その後7年間、心不全増悪のイベントはまったくなく、現在も通常の主婦業を難なくこなしている。
出典
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1: 著者提供

65歳男性、拡張型心筋症 心房細動の治療により改善した一例

入院時、NYHA分類Ⅳ度、Nohria-Stevenson分類cold & wetの心不全増悪がみられた。
入院時には心拍数80/分前後の心房細動であった。左室駆出率は18%。入院翌日には正常洞調律に復した。
繰り返す入院イベントの契機を振り返ると、入院時調律が頻脈を伴わない心房細動であり、心不全改善に伴い洞調律に復していた。心臓再同期療法による心室応答のバックアップがなされており、房室結節(ヒス束)アブレーションを施行した。
その後、繰り返していた心不全入院はなく、NYHA ⅡM-Ⅲのままではあるが、軽い畑仕事も楽しんでいる。
出典
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1: 著者提供

急性心不全の初期対応から急性期病態に応じた治療の基本方針

(Mebazaa A, Gheorghiade M, Piña IL, et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med 2008;
36: S129-S139. PMID: 18158472,Stevenson LW. Tailored therapy to hemodynamic goals for advanced heart failure. Eur J Heart Fail 1999; 1: 251-257. PMID: 10935671 を参考に作図)
出典
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1: 急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)(日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン)https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2017/06/JCS2017_tsutsui_h.pdf(2023年2月閲覧)p81 図12

急性心不全の各病態の血行動態的特徴

心不全における代表的な病態を表に示した。それぞれの病態における血行動態の特徴を確認されたい。
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1: [http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf 循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2010年度合同研究班報告)急性心不全治療ガイドライン(2011年改訂版)]